[caption id="attachment_126" align="aligncenter" width="640"] uczestnicy debaty zaproszeni przez redakcję Służby Zdrowia[/caption]

19 marca redakcja Służby Zdrowia zorganizowała w Pałacu Staszica, siedzibie PAN , debatę na temat problemów informatyzacji ochrony zdrowia.  W debacie uczestniczyli  niezależni eksperci oraz przedstawiciele czołowych firm informatycznych oferujących oprogramowanie doprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Zdaniem uczestników debaty dotrzymanie terminu przez podmioty lecznicze związane z przejściem na elektroniczną dokumentację medyczną, choć trudne, wciąż jest możliwe, a nowelizacja przepisów ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia związanych z terminem wejścia w życie obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej powinna być ostatecznością. Zdaniem uczestników debaty problem nie leży po stronie producentów oprogramowania, którzy w większości są przygotowani ze swoją ofertą. Obawy może jednak budzić mentalne przygotowanie środowiska medycznego do zmiany organizacji pracy.

  Czy zasadna jest zmiana terminu wejścia w życie ustawy. Zdaniem uczestników debaty większość dostawców jest przygotowana do zmian w przepisach. Problem wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej w większości został rozpoznany. Przedstawiciele producentów oprogramowania uczestniczą w konferencjach i warsztatach organizowanych przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, studiują literaturę przedmiotu. Są już pierwsze wdrożenia i pierwsze doświadczenia. Przedstawiciele dostawców podkreślali, że większość podmiotów leczniczych posiada systemy informatyczne, chociażby po to aby prowadzić rozliczenia z NFZ, więc nie będą startować od zera. Należy jednak zwrócić uwagę, że gromadzenie danych o zrealizowanych świadczeniach zdrowotnych, to jeszcze nie jest elektroniczna dokumentacja medyczna, a utożsamianie tych zagadnień przez kierowników podmiotów leczniczych to często popełniany błąd. Czym innym jest bowiem gromadzenie danych w postaci cyfrowej, dla celów rozliczeniowych i statystycznych, a czym innym jest dokumentowanie zdarzeń medycznych pod kątem dowodowym. Wiarygodność elektronicznej dokumentacji medycznej Podmioty lecznicze, wydając elektroniczne dokumenty medyczne muszą gwarantować, że zapis w dokumentacji medycznej nie był przez  nikogo zmanipulowany a wszelka zmiana w niej jest możliwa do wykrycia i ustalenia autora. Uczestnicy debaty podkreślali, że wraz z wejściem w życie przepisów o elektronicznej dokumentacji medycznej, dokumenty te staną się przedmiotem dowodowym w sądach. Problemem jest jednak kwesta użycia podpisu cyfrowego. Przedstawiciele dostawców zwrócili, że do tej pory nie ma jednoznacznych przepisów co do rodzaju stosowanego podpisu cyfrowego. Rozporządzenie o dokumentacji medycznej nic o tym nie mówi, więcej z rozporządzenia można wysnuć przesłankę, że w ogóle nie potrzeba używać podpisu cyfrowego, a równie dobrze można zastosować do autoryzacji login, hasło i znacznik czasu. Co innego mówi Kodeks Cywilny. W myśl tych przepisów tylko dokument podpisany kwalifikowanym certyfikatem ma wartość równą podpisowi odręcznemu. Użycie podpisu cyfrowego gwarantuje podmiotowi leczniczemu, że dokument nie był przez nikogo zmanipulowany. W przypadku zastosowania tylko loginu i hasla, wiarygodność dokumentacji medycznej gwarantowana jest przez dostawcę oprogramowania. Oprócz wartości dowodowej, użycie podpisu cyfrowego podnosi poziom bezpieczeństwa dokumentacji medycznej. Jeśli podmiot leczniczy będzie archiwizował takie dokumenty w bezpiecznym archiwum zewnętrznym, to w przypadku awarii systemu, zawsze istnieje możliwość odtworzenia dokumentów medycznych jako oryginałów, a nie tylko kopii. Standaryzacja dokumentacji medycznej Zdaniem uczestników debaty mamy dwie drogi. Albo model wymiany dokumentacji medycznej opartej na komunikatach, który polega na tym, że podmiot leczniczy ad hoc zbiera zestaw informacji medycznej z wielu dokumentów medycznych, podpisuje i wysyła innemu podmiotowi leczniczemu, który importuje te dane do swoje systemu. Taki model preferowany jest przez organizację HL7 i preferowany jest w krajach skandynawskich. Nie jest to jednak dokumentacja medyczna w klasycznym tego słowa rozumieniu, gdyż podpisujący komunikat z danymi medycznymi najczęściej nie będzie osobą podpisującą dane w dokumentacji medycznej. Inny model to oparcie się strukturalizowanych dokumentach medycznych (tzw. standard HL CDA), który zakłada nie tylko wymianę wybranych danych medycznych, ale całych dokumentów medycznych. Taki model preferują kraje o zbliżonym do nas systemie prawnym tj. Niemcy i Austria. Taki dokument może być przygotowany i podpisany cyfrowo w formacie XML oraz w bardziej czytelnym dla człowieka formacie PDF. Wszystko wskazuje, że Polsce zostanie wybrany ten drugi model i do tego zmierza CSIOZ. Placówki medyczne będą się wymieniały się więc gotowymi i ostatecznymi dokumentami medycznymi, a nie tylko jej fragmentami. Takie dokumenty będą też miały wartość dowodową w sądzie. Uczestnicy debaty zwrócili jednak uwagę, że wdrażanie takiego modelu wymiany dokumentacji medycznej, może potrwać wiele lat. Obecnie nie ma kraju, który wdrożyłby taki system na najwyższym poziomie zaawansowania, tj. takim, który umożliwiałby automatyczną interpretację treści medycznej zapisywanej przez lekarza. Zdaniem uczestników debaty, najłatwiej będzie wdrożyć taki model w przypadku takich dokumentów medycznych jak: skierowanie, zlecenie, recepta, trudniej w przypadku wypisu ze szpitala. W przypadku rozbudowanej historii choroby, gdzie istnieje bardzo dużo informacji, którą trudno jest zestandaryzować, nigdy może się to nie udać i wymiana dokumentu medycznego będzie oparta przede wszystkim na wymianie tzw. nagłówka dokumentu, który zawiera opis dokumentu. Sama treść dokumentu (np. skan) chociaż będzie podlegać wymianie, będzie jedynie do przeczytania, przez innego lekarza i nie będzie można jej przetwarzać w klasycznym tego słowa rozumieniu. Zestandandaryzowanie treści dokumentu medycznego, tak aby możliwe było nie tylko czytanie otrzymanej dokumentacji medycznej ale również jej przetwarzanie w systemie informatycznym wymaga podzielenia tekstu medycznego zawartego np. w historii choroby na sekcje i zastosowanie słowników do opisu medycznego. Do tego jest jednak potrzebne wiele lat pracy i uzgodnień pomiędzy środowiskiem medycznym a informatykami. Wdrożenie tzw. standardu HLCDA na najniższym poziomie zawansowanie, tj. polegającym na uzgodnieniu treści nagłówka dokumentu medycznego opisującego treść dokumentu, zdaniem uczestników debaty jest stosunkowo proste i dostawcy oprogramowania są na to już przygotowani. Czy podmioty lecznicze są przygotowane do informatyzacji? Uczestnicy debaty podkreślali, że w  większości przypadków informatyzacja placówek opieki zdrowotnej sprowadza się do wdrożenia systemu do rozliczeń z NFZ. E-wuś to kolejny i dobry krok w tym kierunku, gdyż oswaja lekarzy z oprogramowaniem medycznym. Większość placówek nie posiada jednak zaawansowanych systemów do gromadzenia danych medycznych. Przekonanie lekarzy do dokumentowania zdarzeń medycznych przy łóżku pacjenta lub podczas wizyty w gabinecie jest najtrudniejszym wyzwaniem. Będzie to najtrudniejsze właśnie w przychodniach i mniejszych praktykach lekarskich, które w większości przypadków do rozliczeń z NFZ wykorzystywały zewnętrzne biura rachunkowe. Teraz będą musiały to robić we własnym zakresie. Uczestnicy debaty zwrócili uwagę, że informatyzacja szpitali, paradoksalnie jest łatwiejszym przedsięwzięciem niż informatyzacja przychodni. Aby gromadzić dane w sposób cyfrowy w szpitali wystarczy bowiem dostarczyć jeden, dwa komputery na oddział i przeszkolenie sekretarek medycznych. W przychodni  natomiast, komputer musi stać bowiem w każdym gabinecie i a oprogramowanie medyczne musi umieć obsługiwać każdy lekarz. Należy zauważyć, że szpitali jest ok. 800 a praktyk lekarskich i przychodni kilkadziesiąt tysięcy. Zdaniem rozmówców najprostszym i najefektywniejszym rozwiązaniem dla mniejszych placówek opieki zdrowotnej mógłby być outsourcing. W takim modelu dokumentacja medyczna tworzona byłaby przez lekarza on-line. Lekarz nie archiwizowałby jej na swoim komputerze ale w zewnętrznym archiwum danych. W każdym momencie miałby do niej dostęp po zalogowaniu się np. certyfikatem podpisu elektronicznego. Problemem jej jednak bariera mentalna, gdyż większość lekarzy nie wyobraża sobie sytuacji, w której dokumentacja medyczna nie byłaby faktycznie archiwizowana na komputerze w placówce opieki zdrowotnej. Poza tym lekarze obawiają się odpowiedzialności, która mogłaby spaść na nich w przypadku wycieku danych medycznych z zewnętrznego archiwum. Sytuację komplikuje również brak jednoznacznych przepisów dotyczących możliwości korzystania z takich usług. Co prawda, przepisy zabraniające przechowywania dokumentacji medycznej poza obrębem placówki opieki zdrowotnej, zostały zniesione, jednak nie wprowadzono regulacji, które określałby np. warunki jakie powinno spełniać takie zewnętrze archiwum danych medycznych. Zdaniem czetników debaty, gdyby ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia zawierała przepisy umożliwiające korzystanie z usług firm zewnętrznych w celu archiwizowania dokumentacji medycznej oraz określałaby jakie warunki takie archiwum powinno spełniać, przełamałoby to zdecydowanie nieufność środowiska medycznego. W takim kierunku powinna iść właśnie nowelizacja przepisów ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Tekst autora bloga ukazał się w "Służbie Zdrowia” nr 25-33 (4226-4234) z 11 kwietnia 2013 r. [caption id="attachment_128" align="aligncenter" width="640"] autor bloga w roli moderatora debaty[/caption]