Ministerstwo zdrowia zdefiniowało sposób wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej pomiędzy podmiotami leczniczymi oraz określiło zakres danych, które od 1 sierpnia 2014 r. będą przekazywane przez podmioty lecznicze do Systemu Informacji Medycznej. Dane te będą przesyłane codziennie. W marcu br. resort zdrowia wydał dwa bardzo ważne rozporządzenia dotyczące informatyzacji. Jedno dotyczące - wymagań dla Systemu Informacji Medycznej (rozporządzenie ministra zdrowia z 28 marca 2013 r.), drugie - w sprawie klasyfikacji danych i systemu kodów w Systemie Informacji Medycznej (rozporządzenie ministra zdrowia z 25 marca 2013 r.). Ich waga wynika z tego, że definiują sposób wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej pomiędzy podmiotami leczniczymi oraz wskazują na zakres danych, które powinny być od 1 sierpnia 2014 r. przekazywane przez podmioty lecznicze do Systemu Informacji Medycznej. Pierwsze z nich weszło w życie 1 maja br., natomiast drugie obowiązuje już od 9 kwietnia br. Dwa pojęcia Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia wprowadziła dwa pojęcia: system informacji w ochronie zdrowia oraz system informacji medycznej. Warto przypomnieć czym różnią się te dwa podobne, aczkolwiek różne terminy. Pojęcie „system informacji w ochronie zdrowia” obejmuje generalnie wszystkie bazy danych, w tym rejestry medyczne, tworzone i utrzymywane przez płatników, administrację oraz podmioty lecznicze. Szczególną wagę ustawodawca przyznał bazom danych (art. 5 ustawy) funkcjonującym w ramach:

  • Systemu Informacji Medycznej,
  • dziedzinowych systemów teleinformatycznych:
    • Systemu Rejestru Usług Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia,
    • Systemu Statystyki w Ochronie Zdrowia,
    • Systemu Ewidencji Zasobów Ochrony Zdrowia,
    • Systemu Wspomagania Ratownictwa Medycznego,
    • Systemu Monitorowania Zagrożeń,
    • Systemu Monitorowania Dostępności do Świadczeń Opieki Zdrowotnej,
    • Systemu Monitorowania Kosztów Leczenia i Sytuacji Finansowo-Ekonomicznej Podmiotów Leczniczych,
    • Zintegrowanego System Monitorowania Obrotu Produktami Leczniczymi,
    • Systemu Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych;
  • rejestrów medycznych

System Informacji Medycznej to nic innego jak centralna baza danych, która zawiera podstawowe informacje o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej (art. 10 ustawy). Administratorem danych gromadzonych w SIM jest Minister Zdrowia, a administratorem systemu informatycznego jest CSIOZ. Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia określa szczegółowo zakres danych przetwarzanych w SIM (art. 10 ust. 2 w powiązaniu z art. 4 ust. 3 ustawy). Są to przede wszystkim dane administracyjne pacjentów, jednostkowe dane medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych, dane lekarzy i podmiotów leczniczych udzielających  świadczeń, informacje o dokumentacji medycznej wytworzonej podczas udzielania świadczeń zdrowotnych. System Informacji Medycznej stanowi więc, niejako jądro całego systemu. Nie będzie w nim gromadzona dokumentacja medyczna, ale informacja o wytworzeniu takiej dokumentacji, w tym podstawowe dane, która obejmuje dokument medyczny (tzw. metryczka dokumentu medycznego). Dzięki temu będzie możliwa wymiana dokumentów medycznych pomiędzy podmiotami leczniczymi. Zawartość SIM System Informacji Medycznej składa się z trzech modułów: podstawowego, statystyczno-rozliczeniowego oraz zleceń (art. 14 ustawy). Zakres gromadzonych danych oraz funkcjonalność modułów doprecyzowało wspomniane rozporządzenie ministra zdrowia z 25 marca 2013 r.  w sprawie klasyfikacji danych i systemu kodów w Systemie Informacji Medycznej. Moduł podstawowy obejmuje dane identyfikujące pacjenta oraz informacje o ewentualnych sprzeciwach związanych z pobieraniem tkanek. Funkcjonalność modułu to m.in.:

  • umieszczanie danych o pacjentach na podstawie danych przekazywanych przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych,
  • umieszczanie informacji o sprzeciwach na pobranie komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich na podstawie danych przekazanych przez centralny rejestr sprzeciwów (art. 7 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów),
  • osobiste umieszczanie danych przez pacjentów, m.in. za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, a dotyczących:
    • stanu zdrowia, jeżeli ma to znaczenie dla udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego,
    • danych osób, które należy poinformować o jego stanie zdrowia w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego,
    • adresu poczty elektronicznej, na który z systemu wysyłane będą informacje o udostępnieniu jednostkowych danych usługobiorcy z SIM i przypomnienia o terminach planowanych świadczeń opieki zdrowotnej,
    • numeru telefonu,
  • udostępnianie danych pacjentów pracownikom medycznym oraz podmiotom leczniczym w zakresie posiadanych przez nich uprawnień,
  • przetwarzanie danych na potrzeby rozliczeń świadczeń zdrowotnych.

Moduł statystyczno-rozliczeniowy to przede wszystkim jednostkowe dane medyczne, czyli podstawowe informacje o udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Moduł ma zapewnić m.in.:

  • przetwarzanie jednostkowych danych medycznych,
  • możliwość dostępu pacjentów do własnych jednostkowych danych medycznych (za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta),
  • możliwość dostępu przez podmioty lecznicze i pracowników medycznych do jednostkowych danych medycznych w zakresie nadanych uprawnień,
  • możliwość dokonania przez pacjenta wyboru zakresu jednostkowych danych medycznych udostępnianych pracownikom medycznym,
  • przetwarzanie danych niezbędnych do rozliczania udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.

  Moduł zleceń zawiera dane o wydanych i zrealizowanych skierowaniach, receptach i zleceniach. Moduł ma zapewnić m.in.:

  • możliwość wystawiania przez pracownika medycznego skierowań, recept i zleceń, mających formę dokumentu elektronicznego,
  • możliwość dostępu przez podmioty lecznicze i pracowników medycznych do danych związanych z realizacją usługi medycznej na podstawie wydanego skierowania, recepty lub zlecenia, w ramach nadanych uprawnień,
  • możliwość dostępu usługobiorców do własnych danych związanych z realizacją usługi medycznej na podstawie wydanego skierowania, recepty lub zlecenia,
  • uniemożliwienie wpisania pacjenta na więcej niż jedną listę oczekujących na udzielenie świadczenia, w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie skierowania,
  • możliwość udzielania przez pacjenta upoważnień do realizacji usług medycznych na podstawie wydanego skierowania, recepty lub zlecenia.

System Informacji Medycznej ma być zasilany na podstawie danych przekazywane przez podmioty lecznicze (dane pacjentów oraz o udzielonych im świadczeń zdrowotnych, wydanych skierowaniach, zleceniach i receptach). Dane będą przekazywane za pomocą komunikatu tzw. Elektronicznego Dokumentu SIM, którego, co bardzo ważne, nie należy mylić z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną. Elektroniczny Dokument SIM to nic innego jak zbiorcza informacja zawierające dane identyfikacyjne pacjenta, informacje dotyczące wykonanych usług medycznych oraz informacje o wytworzonej elektronicznej dokumentacji medycznej związanej z usługami medycznymi. Zgodnie z zapisami rozporządzenia komunikat obejmujący dane z Elektronicznego Dokumentu SIM mają być przekazywane przez podmioty lecznicze „na bieżąco, przynajmniej raz dziennie”. Schemat przesyłania tzw. Elektronicznych Dokumentów SIM Źródło: Rozporządzenie ministra zdrowia z 28 marca 2013 r.  w sprawie wymagań dla Systemu Informacji Medycznej EDM w XML Rozporządzenie ministra zdrowia z 28 marca 2013 r. w sprawie wymagań dla Systemu Informacji Medycznej zawiera również istotne postanowienia dotyczące sposobu i procedury wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej między podmiotami leczniczymi. Według rozporządzenia formatem wymiany EDM pozostaje XML, a w zakresie wymiany i interpretacji danych medycznych związanych z diagnostyką obrazową, standard DICOM. Warto w tym miejscu wspomnieć, że wybór XML jako standardu wymiany danych medycznych nastąpił wcześniej, tj. w rozporządzeniu ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. W § 80 tego rozporządzenia stwierdza się, że: „dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym (…) eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym”. Proces zamawiania i udostępniania dokumentacji medycznej Źródło: Rozporządzenie ministra zdrowia z 28 marca 2013 r.  w sprawie wymagań dla Systemu Informacji Medycznej Co do struktury logicznej Elektronicznej Dokumentacji Medycznej oraz Elektronicznego Dokumentu SIM, to z rozporządzenia dowiadujemy się jedynie, że będzie ona zbudowana w formie hierarchicznych struktur danych w odniesieniu do wszystkich rodzajów zdarzeń medycznych i plików multimedialnych będących wynikiem diagnostyki obrazowej. Co do meritum sprawy ustawodawca pozostawił sobie furtkę, stwierdzając, że zostanie ona opublikowana w repozytorium interoperacyjności (ePUAP), portalu edukacyjno – informacyjnym Ministra Zdrowia oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Ministra Zdrowia. Obecnie w CSIOZ trwają prace nad ustaleniem tej struktury. Wszystko wskazuje, że zostanie ona ustalona w oparciu o standard HL 7 CDA Poziomy definicji dokumentów HL7 CDA Źródło: Opracowanie rekomendacji klasyfikacji elektronicznej dokumentacji medycznej. Infovide Matrix, doradca strategiczny CSIOZ, czerwiec 2012 r.  Wzór wniosku o udostępnienie danych z SIM Uzupełnieniem nowych przepisów jest rozporządzenie ministra zdrowia z 15 marca 2013 r. w sprawie wzoru wniosku o przekazanie raportu z udostępnienia danych przetwarzanych w Systemie Informacji Medycznej, które wchodzi w życie 1 marca 2014 r. Zgodnie z ustawą o systemie informacji w ochronie zdrowia administrator danych jest zobowiązany nieodpłatnie przekazać użytkownikowi systemu raport z udostępnienia danych przetwarzanych w SIM. Może to zrobić w postaci dokumentu elektronicznego albo papierowego. Wniosek o wydanie raportu powinien zawierać przede wszystkim dane wnioskodawcy: imię, nazwisko, adres poczty elektronicznej, PESEL, w przypadku cudzoziemców, którym nie nadano PESEL - identyfikator osobowy właściwy dla kraju pochodzenia. Artykuł autora bloga ukazał się w czerwcowym numerze "Serwis kadry zarządzającej ZOZ"