Wprowadzenie w ustawie o działalności leczniczej pojęcia przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego  miało uporządkować chaos terminologiczny i usunąć wszelkie wątpliwości co do statusu prawnego zakładu opieki zdrowotnej. Okazuje się, jednak, że w tym przypadku idealnie sprawdziła się znana maksyma: lepsze jest wrogiem dobrego. Chaosu terminologicznego, nie tylko nie usunięto, ale jeszcze bardziej go pogłębiono.

W uzasadnieniu do ustawy Ministerstwo Zdrowia zwracało przy tym uwagę, że funkcjonująca przez ponad dwadzieścia lat definicja zakładu opieki zdrowotnej (wyodrębniony organizacyjnie zespół osób i środków majątkowych) odbiegała od definicji przedsiębiorstwa określonej w art. 551 Kodeksu cywilnego poprzez niezrozumiałe z cywilistycznego punktu widzenia połączenie czynnika ludzkiego i substratu majątkowego. Z kolei zapis Art. 2 ust. 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w brzmieniu: zakład opieki zdrowotnej może być odrębną jednostką organizacyjną, częścią innej jednostki organizacyjnej lub jednostką organizacyjną podległą innej jednostce organizacyjnej, zdaniem ministerstwa, skutkował w praktyce zagmatwaną strukturą zakładów opieki zdrowotnej, rozmywał odpowiedzialność cywilnoprawną i utrudniał ustalenie osób lub organów reprezentujących na zewnątrz tak organizacyjnie powiązane zakłady opieki zdrowotnej. Wprowadzeniu pojęcia przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego towarzyszyła również zmiana sposobu identyfikacji podmiotów leczniczych oraz stosowanych klasyfikacji. Miało to zlikwidować problemy związane z prawidłowym określeniem liczby podmiotów leczniczych, w tym zwłaszcza szpitali.

W istniejącym do 2011 r. rejestrze zakładów opieki zdrowotnej szpital, zakład ambulatoryjny identyfikowano na dwóch poziomach tj. zakładu opieki zdrowotnej jako całości oraz jednostki organizacyjnej[1], przy czym kluczowa informacja dotyczyła jednostki organizacyjnej, której w rejestrze nadawano specjalny, międzynarodowy klasyfikator oznaczający  rodzaj dostawcy opieki zdrowotnej (szpital, zakład rehabilitacji, przychodnia, pogotowie ratunkowe, itp).

HP.1 Szpitalnictwo(7) HP.1.1 Szpital wielospecjalistyczny HP.1.2 Szpital psychiatryczny i odwykowy(1) HP.1.2.1 Całodobowy ośrodek leczenia odwykowego i psychiatrycznego HP.1.3 Szpital jedno specjalistyczny (inny niż psychiatryczny i odwykowy) HP.1.4 Sanatorium HP.1.5 Zakład rehabilitacji leczniczej (stacjonarny) HP.1.6 Zakład udzielający świadczeń jednodniowych HP.1.7 Szpital uzdrowiskowy

Klasyfikacja szpitali obowiązująca w latach 2004 – 2011

Taki sposób identyfikacji i klasyfikowania szpitali posiadał szereg mankamentów. Wiele zakładów opieki zdrowotnej o rozbudowanej strukturze za jednostki organizacyjne typu szpital uznawało nie tylko jednostki znajdujące się pod innym adresem, będące faktycznie oddzielnymi szpitalami (np. z osobnymi izbami przyjęć), ale również kliniki zlokalizowane pod tym samym adresem, co bardzo często miało miejsce np. w przypadku instytutów czy szpitali uniwersyteckich. W konsekwencji prowadziło to do sztucznego zawyżania liczby szpitali w raportach przygotowywanych na podstawie danych zawartych w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej.

W 2011 r. Rejestr Zakładów Opieki Zdrowotnej zastąpiono Rejestrem Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą. W nowym rejestrze odstąpiono od klasyfikowania jednostek organizacyjnych na rzecz klasyfikowania przedsiębiorstw. Ograniczono zakres możliwych do użycia kodów do trzech, a przedsiębiorstwo starano się utożsamić z jednostką lokalną występującą w rejestrze REGON.

Kod 1 - Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne – szpitalne (szpital); Kod  2-  Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne – inne niż szpitalne (np. zakłady opiekuńczo – lecznicze, zakłady pielęgnacyjno – opiekuńcze, zakłady rehabilitacji leczniczej, hospicja); Kod  3 - Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne – (np. przychodnia, ośrodki zdrowia, laboratoria, zakłady diagnostyczne)  
Klasyfikacja przedsiębiorstw obowiązująca od 2012 r

                   

Problemu związanego z prawidłową identyfikacją szpitali nie udało się jednak zlikwidować, a to wskutek niejednoznacznych zapisów dotyczących relacji pomiędzy pojęciami: przedsiębiorstwo, jednostka lokalna. Zgodnie  z Ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej „przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego to jednostka lokalna w rozumieniu przepisów o statystyce publicznej, dla której nie sporządza się odrębnego bilansu, chyba że podmiot leczniczy postanowi inaczej w regulaminie organizacyjnym”. Natomiast jednostka lokalna, zgodnie z zasadami przyjętymi w statystyce publicznej i obowiązującymi w Rejestrze Podmiotów Gospodarki Narodowej, to „zorganizowana całość (zakład, oddział, filia itp.) położona w miejscu zidentyfikowanym odrębnym adresem, pod którym lub z którego prowadzona jest działalność przez co najmniej jedną osobę pracującą”[2].

O ile więc, każde przedsiębiorstwo wyodrębnione na mocy przepisów Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej i odzwierciedlone w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą powinno mieć zawsze swój odpowiednik w postaci jednostki lokalnej wyodrębnionej na podstawie Ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej i odzwierciedlonej w rejestrze REGON, o tyle jednostka lokalna nie zawsze musi posiadać status przedsiębiorstwa. Dobrze ten problem ukazuje porównanie sposobu wyodrębnienia przedsiębiorstw w Instytucie Kardiologii w Aninie oraz w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Warszawie. Instytut Kardiologii, który posiada trzy miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych tj. na ul. Alpejskiej 42 (główna część instytutu), ul. Spartańskiej 1 (oddziały szpitalne z izbą przyjęć i blokiem operacyjnym), oraz na ul. Niemodlińskiej 23 (Zespół Poradni Specjalistycznych), zarejestrował w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą tylko dwa przedsiębiorstwa tj. szpital i ambulatorium – obydwa z siedzibą przy ul. Alpejskiej 42. Równocześnie te dwa przedsiębiorstwa zarejestrował jako swoje dwie jednostki lokalne w rejestrze REGON, chociaż powinien takich jednostek posiadać trzy – każde odpowiadające innemu adresowi, pod którym udzielane są świadczenia zdrowotne. Natomiast, Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie, który udziela szpitalnych i ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych w dwóch miejscach tj. na ul. Działdowskiej 1 oraz na ul. Marszałkowskiej 24, zarejestrował w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą cztery przedsiębiorstwa: szpital i ambulatorium na ul. Działdowskiej 1 oraz  szpital i ambulatorium na ul. Marszałkowskiej 24. Dążąc do zachowania spójności w zasadach nadawania numerów REGON, zarejestrował w Rejestrze Podmiotów Gospodarki Narodowej cztery jednostki lokalne - każde odpowiadające wyodrębnionym przedsiębiorstwom, chociaż powinien takich jednostek utworzyć tylko dwie, odpowiadające dwóm różnym adresom, pod którym udziela się świadczeń zdrowotnych.

Niespójność pomiędzy REGON a RPWDL pogłębia również inny sposób klasyfikowania rodzaju działalności jednostek lokalnych w REGON oraz odpowiadającym im przedsiębiorstw podmiotu leczniczego w RPWDL. Przykładowo Nowy Szpital Sp. z o.o. ma zarejestrowaną w REGON jednostkę lokalną o numerze identyfikacyjnym  REGON 81273119800054, która udziela świadczeń w Szczecinie przy ul. Pocztowej 1A lok.1. Rodzaj działalności tej jednostki oznaczono kodem 8610Z – działalność szpitali. Równocześnie jednostka o tym samym identyfikatorze została zarejestrowana w RPWDL jako przedsiębiorstwo udzielające ambulatoryjne świadczenia zdrowotne pod adresem: Świecie, ul. Wojska Polskiego 126.

Aktualnie instytucje prowadzące analizy dotyczące zmian w organizacji opieki zdrowotnej będą musiały więc zmierzyć się z podwójnym problemem. Do problemu związanego ze zmianą klasyfikacji doszedł problem dotyczący zmiany zasad wyodrębniania szpitala jako części podmiotu leczniczego. Jeśli do 2011 roku podmiot leczniczy posiadał w swojej strukturze kilka szpitali i przychodni (wyodrębnionych na poziomie jednostek organizacyjnych), to obecnie mogą one być traktowane jako jedno przedsiębiorstwo typu szpital i jedno przedsiębiorstwo typu ambulatorium, które z kolei mogą mieć jedno lub kilka adresów udzielania świadczeń zdrowotnych (jednostki lokalne).

Z perspektywy jednego roku funkcjonowania nowych terminów oraz zasad rejestrowania podmiotów leczniczych należy stwierdzić, że koncepcja odejścia od klasyfikowania jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego na rzecz klasyfikowania jego przedsiębiorstw była generalnie słuszna. Koniecznym jest jednak doprecyzowanie zapisów ustawy o działalności leczniczej poprzez wskazanie cech jednoznacznie wyodrębniających przedsiębiorstwo w ramach struktury podmiotu leczniczego. W przypadku szpitala mógłby to być np. fakt posiadania odrębnej izby przyjęć, a w przypadku ambulatorium oddzielnej rejestracji. Błędem było natomiast odejście od stosowania międzynarodowej klasyfikacji dostawców opieki zdrowotnej, która obowiązywała w latach 2004 – 2011, gdyż dawała ona możliwość o wiele bardziej precyzyjnego opisu charakteru podmiotu leczniczego. Wątpliwości wzbudza również próba integracji pomiędzy Rejestrem Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą a Rejestrem Podmiotów Gospodarki Narodowej poprzez utożsamienie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego oraz jednostki lokalnej. Przedsiębiorstwo może mieć bowiem wiele miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych (jednostek lokalnych), a nie każda jednostka lokalna musi być zorganizowana w postaci przedsiębiorstwa. Koniecznie jest również wprowadzenie mechanizmów weryfikujących prawidłowość klasyfikowania działalności z zakresu ochrony zdrowia w rejestrze REGON. Urzędy Statystyczne nie posiadają narzędzi prawnych umożliwiających zakwestionowanie klasyfikatorów PKD podawanych przez podmioty zgłaszające wpis do rejestru, gdyż rejestr REGON jest rejestrem deklaratywnym. Mogliby to jednak robić wojewodowie, którzy prowadzą Rejestr Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, będący rejestrem konstytutywnym. W takiej sytuacji konieczna byłaby nowelizacja Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. 2011 nr 221 poz. 1319),poprzez rozszerzenie zakresu danych podlegających wpisowi o kod PKD nadawany w REGON. W sytuacji stwierdzenia niezgodności klasyfikacji PKD z klasyfikacjami funkcji ochrony zdrowia nadawanymi w RPWDL, wojewoda mógłby odmówić wpisu do rejestru do czasu nadania w REGON poprawnej klasyfikacji PKD.

Tekst autora bloga ukazał się w lipcowym numerze Służby Zdrowia nr 51-66 (4252-4267) z 11 lipca 2013 r.


[1] Zgodnie z definicją zawartą w obowiązującym w tym czasie Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie rejestru zakładów opieki zdrowotnej jednostka organizacyjna zakładu to wyodrębniona w statucie część zakładu.  

[2] Od tej generalnej zasady istnieją następujące wyjątki:

  • jednostki organizacyjne zlokalizowane pod tym samym adresem są odrębnymi jednostkami lokalnymi, jeżeli samodzielnie sporządzają bilans.
  • jednostką lokalną są zawsze te części organizacji, który są objęte odrębną rejestracją prawną.
  • wszystkie jednostki prowadzące działalność w zakresie transportu (np. pogotowie ratunkowe) należy traktować jako jednostki lokalne według miejsc, z których są wydawane polecenia lub, w których jest organizowana praca.
  • w przypadku udzielania usług wyłącznie u klienta (np. świadczenia zdrowotne udzielanie w domu pacjenta, jednostką lokalną jest miejsce zamieszkania lub siedziba firmy, która te usługi wykonuje.