Kierujący podmiotami leczniczymi mogą odetchnąć z ulgą. Najprawdopodobniej obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej zostanie przesunięty i rozłożony na etapy. Środowiska medyczne oraz szeroko pojęte grono menedżerów ochrony zdrowia z coraz większym niepokojem oczekiwały dnia 1 sierpnia 2014 r., tj. momentu, kiedy zgodnie z ustawą o systemie informacji w ochronie zdrowia cała dokumentacja medyczna miała mieć postać elektroniczną. Wiele kwestii było niejasnych i niedopracowanych. Co to bowiem znaczy prowadzić całą dokumentację medyczną w postaci elektronicznej? Czy wystarczy gromadzić dane medyczne w elektronicznej bazie danych? Czy, a jeśli tak, to jaki podpis elektroniczny zastosować do jej autoryzacji? Jakie mechanizmy należy zastosować, aby elektroniczna dokumentacja medyczna zachowała czytelność przez 20 lat? Gdyby w ostatnich latach więcej czasu poświęcono  merytorycznej dyskusji nad aspektami prawnymi dotyczącymi dokumentacji medycznej oraz istotą dokumentu medycznego, to niepokój ten mógłby być jednak mniejszy. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia tworząc bowiem podwaliny pod proces informatyzacji ochrony zdrowia, m.in. poprzez opracowanie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, zaniedbał podstawowe kwestie. Nie wystarczyło bowiem zadekretować, że od konkretnego dnia cała dokumentacja medyczna ma być prowadzona w postaci elektronicznej. Konieczne było też wskazanie konkretnych dokumentów medycznych podlegających obowiązkowi prowadzenia w postaci elektronicznej oraz zaprojektowanie struktury tych dokumentów. W 2011 r. CSIOZ, zaraz po uchwaleniu ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, opracowało projekt rozporządzenia w sprawie wymagań dla systemu informacji medycznej, w którym odnosząc się do struktury elektronicznego dokumentu medycznego odesłało do … Biuletynu Informacji Publicznej Ministra Zdrowia. Podmioty lecznicze, nawet jeśliby chciały się przygotować do wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej, to ogólnikowość zapisów ustawy oraz projektów rozporządzeń faktycznie uniemożliwiały podejmowanie jakichkolwiek działań inwestycyjnych. Nawet dostawcy oprogramowania radzili aby do czasu skonkretyzowania regulacji dotyczących elektronicznej dokumentacji medycznej podmioty lecznicze wstrzymywały się od zakupów inwestycyjnych. Od kilku miesięcy CSIOZ wyraźnie nadrabia zaległości. We wrześniu po wielomiesięcznej merytorycznej dyskusji udostępniono na stronach internetowych do konsultacji kolejną wersję tzw. reguł biznesowych oraz walidacyjnych dla elektronicznych dokumentów medycznych wystawianych przez usługodawców medycznych. Określają one między innymi definicje struktur dokumentów, wymagalność danych oraz słowniki, których należy użyć do klasyfikacji danych zawartych w dokumencie. Reguły zostały opracowane na razie dla trzech kategorii dokumentów: recepta, zlecenie, skierowanie. Opublikowana została również propozycja dotycząca zakresu danych tzw. elektronicznego dokumentu SIM czyli informacji o zdarzeniu medycznym, obowiązkowo przekazywanym przez podmioty lecznicze do centralnej bazy danych (Systemu Informacji Medycznej) w CSIOZ. Jak dowiedzieliśmy się, Ministerstwo Zdrowia przygotowuje projekt nowelizacji ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia przesuwający termin wejścia w życie przepisów zobowiązujących podmioty lecznicze do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, przy czym obowiązek ten zostanie przesunięty i odniesiony do konkretnych dokumentów medycznych. Dla elektronicznej recepty i zlecenia termin wyznaczono na sierpień 2016 r., dla skierowania –marzec 2017 r. dla pozostałych dokumentów – sierpień 2017 r.  Jakie to będą dokumenty, jeszcze do końca nie wiadomo. Rada ekspertów CSIOZ na spotkaniu w dniu 3 września br. zaproponowała aby uwzględnić również: kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, kartę medycznych czynności ratunkowych, zaświadczenie o badaniu kwalifikacyjnym na potrzeby szczepienia, epikryza, kartę zgonu, kartę urodzenia dziecka, czyli głownie dokumenty o charakterze indywidualnym – zewnętrznym, które otrzymuje pacjent po wykonaniu świadczenia zdrowotnego lub przekazywane są pomiędzy podmiotami leczniczymi w ramach kontynuowania procesu leczenia. Jak widać, prowadzona obecnie dyskusja przez CSIOZ zaczyna dotykać istoty problemu związanego  elektroniczną dokumentacją medyczną. Czym innym jest bowiem obowiązek elektronicznej ewidencji zdarzeń medycznych w podmiocie leczniczym, a czym innym jest wystawianie konkretnych dokumentów medycznych w postaci elektronicznej. Ten pierwszy, przez dużą część szpitali i przychodni jest już w zasadzie spełniony. Obecnie wdrażane w szpitalach systemy informatyczne (Hospital Information System) umożliwiają ewidencjonowanie informacji medycznej w zakresie zgodnym do zakresu wskazanym w rozporządzeniu o dokumentacji medycznej. Umożliwiają również wydruk konkretnych dokumentów indywidualnych zewnętrznych, takich jak np. wypis ze szpitala, czy skierowanie. W wielu placówkach opieki ambulatoryjnej ręczne wypisywanie recept również należy już dawno do przeszłości. Nie ma więc problemu elektronicznego dokumentowania (ewidencjonowania) zdarzeń medycznych jako takiego. Jest natomiast problem opracowania struktury konkretnych dokumentów medycznych, tak aby można było je nie tylko wymieniać pomiędzy podmiotami leczniczymi, ale również importować ich zawartość do systemów informatycznych dostarczanych przez różnych producentów oprogramowania medycznego. Drugi kluczowy problem to wdrożenie mechanizmów zapewniających ciągłość dostępu do elektronicznych danych medycznych w długim czasie. Rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej, zarówno te z 2006 roku, jak i zastępujące je rozporządzenie z 2010 roku definiowały zakres gromadzonych danych medycznych w ramach dokumentacji indywidualnej zewnętrznej (np. wypis), dokumentacji indywidualnej wewnętrznej (np. historia choroby), dokumentacji zbiorczej wewnętrznej (np. księga chorych oddziału), dokumentacji zbiorczej zewnętrznej. Dla części dokumentów Ministerstwo Zdrowia opracowało wzory formularzy papierowych, dla pozostałych podmioty lecznicze robiły to we własnym zakresie. Prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej nie skutkowało większymi problemami interpretacyjnymi. Po opuszczeniu przez pacjenta szpitala jego wielostronicowa historia choroby pacjenta trafiała do archiwum szpitalnego. Jeśli pacjent starał się o rentę zwracał się do szpitala o wydanie jej kopii. Jeśli pacjent miał zamiar kontynuować leczenie to na nim ciążył obowiązek dostarczenia dokumentacji papierowej do innej placówki opieki zdrowotnej. Kluczową zaletą postaci papierowej dokumentacji była jej trwałość. Dokument papierowy nawet po kilkudziesięciu latach można bez problemu odczytać. Wprowadzenie obowiązku elektronicznego gromadzenia danych medycznych tworzy jednak bardzo poważny problem zapewnienia ciągłości dostępu do danych. Istnieje bowiem pewien paradoks – elektroniczne utrwalenie danych nie musi iść wcale w z ich trwałością. Aby zobrazować ten problem można posłużyć się przykładem z kinematografii. Obecnie bez problemu możemy oglądać filmy z lat trzydziestych ubiegłego wieku. Filmy utrwalone na kasetach VHS praktycznie po 10 latach są już nieczytelne. Jeśli natomiast posiadamy film na płycie DVD to możemy być pewni, że po kilku latach będziemy mieć problem z jego odtworzeniem. Do tego dochodzi problem formatu przechowywania danych. Nikt nie może nam np. zagwarantować, że firma Adobe za kilkanaście lat będzie jeszcze istnieć. Co stanie się wtedy z danymi zapisanymi w postaci plików .pdf? Nawet jeśli CSIOZ opracuje strukturę wybranych dokumentów medycznych pozostanie problem np. elektronicznej historii choroby i wielu innych skomplikowanych informacyjnie dokumentów wewnętrznych. Niektóre z nich zawierają tak wiele informacji medycznych, że możliwość ich standaryzacji w przewidywalnym terminie jest mocno ograniczona lub wręcz niemożliwa. Jak więc elektronicznie archiwizować zawarte w nich dane medyczne? Czy w postaci zrzutów do plików .pdf, skanów wydruków czy też w postaci tzw. elektronicznego rekordu medycznego czyli zapisu w bazie danych? Wybór pierwszej lub drugiej opcji uniemożliwia podmiotowo leczniczemu przetwarzanie danych, wybór trzeciej – daje co prawda możliwość wielowymiarowej analizy danych ale uzależnia podmiot od producenta bazy danych i związany jest z koniecznością ponoszenia kosztów dotyczących zakupu licencji przez kilkadziesiąt lat. Przesunięcie terminu wejścia w życie przepisów dotyczących elektronicznej dokumentacji medycznej to dobry moment na rozpoczęcie merytorycznej dyskusji nad nowym rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej. Zmiany powinny iść przede wszystkim w kierunku wyraźnego rozgraniczenia tzw. elektronicznego rekordu medycznego od dokumentu medycznego sensu stricte. Nowe rozporządzenie powinno określać zakres obowiązkowo gromadzonych danych medycznych w ramach rejestru świadczeń medycznych oraz definiować konkretne dokumenty medyczne, które powinny być tworzone w postaci elektronicznej, określać ich strukturę oraz standard. Obowiązkiem długoletniej archiwizacji powinny być objęte tylko wybrane dokumenty medyczne np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Nie ma potrzeby aby przez dwadzeiscia lat przechowywać całą historię choroby i wszystkie załączniki do niej np. kartę gorączkową, kartę monitorowania bólu lub wydruki z badań EKG. Wystarczy gdy będą one przechowywane w elektronicznej bazie danych np. przez pięć lat.