Idea obowiązkowej rejestracji nowotworów ma kilkudziesięcioletnią tradycję, a w niektórych państwach sięga jeszcze czasów przedwojennych. Po II wojnie światowej uruchomiono międzynarodowy system rejestracji nowotworów, koordynowany przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Rejestracji Nowotworów. Polska uczestniczy w tym systemie od 1951 roku, kiedy to po raz pierwszy wprowadzono obowiązek rejestracji nowotworów oraz wdrożono tzw. kartę zgłoszenia nowotworu złośliwego.     Osiągnięcie obecnego poziomu kompletności danych tj. blisko 99% zarejestrowanych przypadków nowotworów złośliwych, było od początku sporym wyzwaniem. W latach 1952 – 1955 pomimo wprowadzonego obowiązku rejestracji nowotworów uzyskano  informacje jedynie z 8 województw i 3 miast wydzielonych tj. miasta stołecznego Warszawy, warszawskiego, białostockiego, bydgoskiego, gdańskiego, lubelskiego, miasta Łodzi, łódzkiego, i olsztyńskiego, a w 1955 r. miasta Poznania i poznańskiego. W celu poprawy jakości i kompletności danych w 1975 na mocy zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej utworzono 11 regionalnych ośrodków onkologicznych, w których zaczęły stopniowo powstawać Regionalne i Wojewódzkie Rejestry Nowotworów Złośliwych. Po reformie administracyjnej (1999 r.) utworzono 16 wojewódzkich rejestrów nowotworowych, a podstawą prawną ich funkcjonowania był Program Badań Statystycznych Statystki Publicznej, corocznie uchwalany w drodze rozporządzenia Rady Ministrów. Budziło to zastrzeżenia GIODO, który od początku swojego powstania zwracał uwagę, że gromadzenie medycznych danych osobowych bez wyraźnej podstawy ustawowej,  stanowi naruszenie art. 51 konstytucji, który brzmi: Nikt nie może być obowiązany inaczej niż na podstawie ustawy do ujawniania informacji dotyczących jego osoby.[1] Problem częściowo udało się rozwiązać dopiero na początku 2013 r. ,tj. z chwilą wejścia w życie  Rozporządzenia Ministra Zdrowia   z dnia 20 grudnia 2012 r.  w sprawie utworzenia Krajowego Rejestru Nowotworów. Chociaż GIODO nadal zgłasza zastrzeżenia dotyczące formalnego sposobu instytucjonalizacji rejestru (zdaniem GIODO powinno to odbywać się na podstawie ustawy, a nie rozporządzenia), to należy uznać, że wejście w życie wspomnianego rozporządzenia było kamieniem milowym w drodze podnoszenia jakości i kompletności danych. Wejście w życie rozporządzenia o KRN zbiegło się również z procesem informatyzacji rejestru. W ramach projektu „Utworzenie pierwszej w Polsce informatycznej platformy naukowej do wymiany wiedzy o zagrożeniu nowotworami złośliwymi w Polsce” (projekt był finansowany ze środków UE w ramach działania  2.3 Inwestycje związane z rozwojem infrastruktury informatycznej nauki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka[2]) przekształcono system rejestracji nowotworów z systemu rozproszonego w scentralizowany. Projekt powstał jako odpowiedź na wprowadzenie w życie Ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. nr 113 z 2011 r poz. 657).     Rozmowa z Joanną Didkowską oraz Urszulą Wojciechowską z Krajowego Rejestru Nowotworów Krzysztof Nyczaj: na jakim etapie jest realizacja projektu dotyczącego informatyzacji Krajowego Rejestru Nowotworów: Joanna Didkowska: Projekt zakończyliśmy we wrześniu 2013 roku. Zrealizowano wszystkie założenia projektu udostępniając trzy podstawowe moduły: zintegrowany system informatyczny Krajowego Rejestru Nowotworów, moduł analityczny dostępny we wszystkich wojewódzkich biurach rejestracji nowotworów i portal wiedzy. Najlepiej widocznym elementem jest portal wiedzy, tworzącym swego rodzaju „górą lodową”, pod którą ukrytą ukryta jest znakomita większość całego systemu. Zachęcam do odwiedzania go pod adresem www.onkologia.org.pl.   KN: Na jakie problemy natknęliście się podczas realizacji projektu? Czego nie udało wam się zrobić?   JD: Były one w dużej mierze typowe dla tego typu projektów. Dużą część czasu  przeznaczonego na projekt poświęcono przygotowaniu procedurom przetargowym i odwoławczym w KIO. W naszym przekonaniu projekt został na tyle dobrze przemyślany, zaprojektowany i wykonany, że w chwili obecnej dobrze przystaje do potrzeb systemu rejestracji nowotworów złośliwych. Zabrakło nam jednak trochę czasu na wsłuchanie się w szczegółowe uwagi ze strony pracowników wojewódzkich biur rejestrowych, ale wykonawca nadal współpracuje z nami i poprawia różne funkcjonalności zgodnie z sugestiami osób pracujących bezpośrednio z systemem. W przyszłości chcielibyśmy mieć możliwość weryfikacji danych gromadzonych w KRN na podstawie danych gromadzonych przez NFZ. Jest to problem głownie organizacyjny, gdyż od strony informatycznej jesteśmy na to przygotowani.   KN: Podczas przebudowy rejestrów, jednym z kluczowych problemów jest zapewnienie ciągłości dostępu do danych historycznych. Jak u Was wyglądał proces centralizacji danych tj. przenoszenia danych z baz lokalnych do zintegrowanej bazy centralnej? Urszula Wojciechowska: Migracja danych z wielu systemów do centralnej bazy była procesem bardzo trudnym z wielu powodów. Należało ujednolicić strukturę danych, uwspólniać słowniki, poddać dane dodatkowym walidacjom wskazującym niezgodności danych. Dodatkowym problemem była nieprzerwana praca rejestrów regionalnych podczas, której oprócz wprowadzania nowych danych trzeba było aktualizować dane archiwalne. Trzeba było przeprowadzić skomplikowaną operacje ograniczając do minimum czas, w którym rejestry wstrzymały się od wprowadzania danych. Import danych udało się wykonać w czasie 2 tygodni, ale okres przygotowania tego procesu trwał kilka miesięcy, kiedy dane poddawane były skomplikowanym analizom. Po wdrożeniu systemu kilkakrotnie wprowadzane były aktualizacje, które eliminowały błędy wykrywane podczas pracy systemu. Większość biur regionalnych KRN zdecydowała się na import całej swojej bazy, 3 rejestry przekazały dane z ostatnich 12-15 lat. Obecnie w centralnej bazie danych znajduje się około 3 miliony rekordów.   KN: Jak w praktyce wygląda proces zasilania rejestru przez lekarzy? Czy udało Wam się całkowicie wyeliminować drogę tradycyjną tj. poprzez przekazywanie przez lekarzy do biur regionalnych odręcznie wypełnionych kart zgłoszenia nowotworu złośliwego? JD: W momencie projektowania elektronicznego systemu rejestracji nowotworów uwzględniliśmy cele strategiczne związane z informatyzacją ochrony zdrowia, które zostały zapisane w Ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia. System jest zatem przygotowany do elektronicznej wymiany danych.  Na poziomie szpitala system oferuje możliwość przesyłania danych bezpośrednio z szpitalnego systemu informatycznego. Takie rozwiązanie jest najlepsze, gdyż całkowicie odciąża lekarza od manualnego wprowadzenia danych do systemu. Tam gdzie integracja nie będzie możliwa, system oferuje możliwość wypełnienia Karty Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego bezpośrednio przez lekarza przy wykorzystaniu internetowej aplikacji dedykowanej do tego celu. Wszystkie rozwiązania elektroniczne zapewniają bezpieczeństwo danych na najwyższym poziomie, zgodnie z wymogami prawa. Oczywiście nadal istnieje możliwość przesyłania papierowego formularza do biura regionalnego KRN na dotychczasowych zasadach. Wtedy dane wprowadzają pracownicy biura. KN: Dużo szpitali udało się wam namówić do integracji? Na razie siedem. Jednak jest to dopiero początek. Tak jak wspomniałam na początku, realizację projektu zakończyliśmy we wrześniu 2013 r. , więc trudno oczekiwać tutaj jakiś spektakularnych osiągnięć. Musimy pamiętać, że taka integracja wiąże się z modyfikacją systemów szpitalnych, a to znowu wpływa na konieczność znalezienia środków pieniężnych. Nie wszystkie szpitale stać aby od razu na ponosić wydatki w tym zakresie. Liczymy jednak, że w przyszłości ten sposób przekazywania danych będzie dominujący. Najważniejsze, że proces został zainicjowany, a wkrótce przetestowany i wdrożony w kilku miejscach w kraju. KN: Jakie mechanizmy weryfikacji danych funkcjonują w KRN? UW: Dane wprowadzane do systemu poddawane są kilku poziomom walidacji. Wiele z nich odbywa się już podczas wprowadzania danych. Wiele pól wypełnianych jest poprzez słowniki, które uniemożliwiają wprowadzenie wartości spoza dopuszczalnego zakresu. Bardziej zaawansowane walidacje analizują spójność danych zapobiegając wprowadzanie sprzecznych informacji w polach powiązanych logicznie dotyczących np. chronologii dat, zgodności kodów topograficznych i morfologicznych, związku nowotworu z płcią. Okresowo wykonywane są również walidacje bezpośrednio na danych zgromadzonych w bazie pozwalające wyłapanie błędów, które mogą być zweryfikowane jedynie przez pracowników rejestrów w oparciu o ich wiedzę i doświadczenie.   KN: Jakie błędy udało się Wam wyeliminować? UW: Centralna baza danych pozwoliła na rozwiązanie problemu zdublowanych rekordów pacjentów zgłoszonych do dwóch lub więcej rejestrów wojewódzkich. Co roku, przed  publikacją rocznych raportów konieczna była analiza eliminująca dublety w zbiorze krajowym. Obecnie, w centralnej bazie danych, każdy pacjent ma unikalny numer pozwalający zidentyfikować osobę i dokonać przeglądu wszystkich dotyczących go kart zgłoszenia nowotworu złośliwego.  W każdym momencie możemy danemu pacjentowi dopisać nową kartę lub zaktualizować już istniejącą. KN: Jakie macie plany na przyszłość? JD: W najbliższej przyszłości, a docelowo najpóźniej w 2017 roku, chcielibyśmy doprowadzić do całkowitego wyeliminowania formularzy papierowych oraz poprawy jakości i kompletności rejestracji zachorowań. Uważamy, że w ciągu kilku lat obecny system pozwoli na szybsze publikowanie danych statystycznych oraz, że będzie rzetelnym i pełnym źródłem danych do badań naukowych. Mamy jednak jeden poważny problem, o którym musimy powiedzieć. Nadal nieokreślone pozostaje źródło finansowania rejestracji nowotworów. Dziękuję za rozmowę Notki o osobach: Dr n. med. Joanna Didkowska Od początku pracy zawodowej związana z  Zakładem Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Złośliwych Centrum Onkologii w Warszawie. Od wielu lat zajmuje się analizą epidemiologiczną i monitorowaniem sytuacji epidemiologicznej w zakresie nowotworów złośliwych w Polsce.  Brała udział w pracach międzynarodowych zespołów (MADAME  -Mathematical Methods and Modelling in the Sciences , „Closing the Gap - Reducing Premature Mortality. Baseline for Monitoring Health Evolution Following Enlargement”). W latach 2010-2013 była koordynatorem projektu  „Utworzenia pierwszej w Polsce informatycznej platformy naukowej do wymiany wiedzy o zagrożeniu nowotworami złośliwymi w Polsce” Od wielu lat wykładowca na kursach specjalistycznych organizowanych przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego zarówno dla lekarzy jak i pielęgniarek oraz na kursach organizowanych przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.  Obecnie pełni funkcję kierownika KRN. Jest członkiem Polskiego Komitetu TNM International Union Against Cancer, PTO, PUO, PTBnRP.   Dr n. med. Urszula Wojciechowska Od wielu lat związana z Krajowym Rejestrem Nowotworów, gdzie pełni kluczową rolę menadżera bazy danych. Głównym obszarem jej zainteresowań jest analiza przeżyć chorych onkologicznych oraz zróżnicowanie społeczne zachorowalności i umieralności z powodu chorób nowotworowych. Uczestniczyła w pracach międzynarodowego zespołu realizującego projekt UE „Closing the Gap - Reducing Premature Mortality. Baseline for Monitoring Health Evolution Following Enlargement”. W latach 2010-2013 była filarem zespołu realizującego unijny projekt  „Utworzenia pierwszej w Polsce informatycznej platformy naukowej do wymiany wiedzy o zagrożeniu nowotworami złośliwymi w Polsce”. Od wielu lat wykładowca na kursach specjalistycznych organizowanych przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego zarówno dla lekarzy jak i pielęgniarek. Jest członkiem  PTO, PUO, PTBnRP.   Tekst autora bloga, który ukazał się w 14 Wydaniu biuletynu Informacyjnego Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.


[1] Czasami muszę chować głowę w piasek… Wywiad Krzysztofa Nyczaja z dr. Wojciechem Wiewiórowskim. Służba Zdrowia 11 czerwca 2012 r.
[2] Projekt został zgłoszony przez Centrum Onkologii i zajął szóste miejsce (na 106 projektów) wśród instytucji startujących w konkursie uzyskując 90,67% możliwych do uzyskania punktów. Finansowanie projektu wynosiło 5 716 942 PLN, z czego 85% z Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego z Programu Operacyjnego.