Krzysztof Nyczaj: Jaki jest obecnie stan informatyzacji Krajowego Rejestru Dawców krwi? Co się udało Wam osiągnąć, a co jest jeszcze do zrobienia?

dr Jolanta Antoniewicz-Papis: W czasie tworzenia Krajowego Rejestru Dawców Krwi udało się opracować nowoczesne oprogramowanie na potrzeby służby krwi oraz stworzyć wspólną bazę danych obejmującą, chociaż niestety, tylko niewielką część informacji o wszystkich dawcach krwi w Polsce. Mimo wszystko uważam, że osiągnęliśmy sukces, gdyż stworzyliśmy podstawę do rozwoju systemu o nowe funkcjonalności.

KN: Na jakie problemy natrafiliście podczas wdrożenia systemu?

JA-P: Dość mocno zablokowała nas aktualna ustawa o publicznej służbie krwi, bo określa ona niewielki zakres danych, który może być przetwarzany w Krajowym Rejestrze Dawców Krwi. Musieliśmy więc zrezygnować z niektórych planowanych funkcjonalności. Innym problemem było zapewnienie jednolitego formatu danych, czyli jak to się obecnie określa interoperacyjności semantycznej. Poszczególne regionalne centra krwi dysponowały zróżnicowanym oprogramowaniem, a dane gromadzone w regionalnych bazach danych miały też różną strukturę. Doprowadzenie do sytuacji, aby dane przekazywane do centralnej bazy danych miały jednolity format kosztowało nas naprawdę sporo wysiłku. Przy tego typu wdrożeniach kluczowy czynnik sukcesu to chęć współdziałania partnerów. Nie zawsze wyglądało to idealnie. Później doszły problemy z zapewnieniem ciągłości działania systemu. Instytut Hematologii, który był właścicielem systemu nie dysponuje takim potencjałem technicznym aby móc zapewnić nieprzerwane działanie systemu, a na outsourcing systemu nie mogliśmy sobie pozwolić ze względów ekonomicznych. Dobrze się wiec stało, że utrzymanie systemu przejęło Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

KN: Rejestr obejmuje również dane historyczne?

JA-P: Na tyle wstecz, ile regionalne centra mogły przekazać. Jeżeli któreś z nich prowadziło rejestr w postaci elektronicznej,  powiedzmy od lat 90-tych i dane te były na tyle dobrej jakości, to takie dane są w bazie centralnej. Obecnie zbiór centralny obejmuje kilka milionów rekordów, ale tak jak wspomniałam wcześniej, mają one ograniczony zakres ze względu na wymogi prawne. Jest tam imię, nazwisko dawcy, grupa krwi, informacja o ostatniej donacji, ewentualnie data dyskwalifikacji, adres do korespondencji i to jest właściwie wszystko co można uzyskać.

KN: Jaki identyfikator wykorzystujecie do oznaczania dawców krwi? Jak wygląda weryfikacja danych za pomocą centralnej bazy danych?

JA-P: PESEL, ale jest z tym pewien problem, gdyż jest on wpisywany w regionalnych centrach ręcznie i zdarzają się pomyłki. Nie można niestety zrobić weryfikacji PESELU np. z datą urodzenia, bo daty urodzenia nie ma wymienionej w ustawie jako danej, którą możemy przetwarzać. Jeżeli czynny dawca pojawi się w innym centrum niż to, gdzie standardowo oddaje krew, i nikt nie popełnił błędu przy wprowadzaniu numeru PESEL, to dane dawcy zostają odszukane w centralnej bazie danych. Następuje sprawdzenie, czy przypadkiem dawca nie został zdyskwalifikowany przez inne regionalne centrum krwi. Regionalne centrum sprawdza również poprawność takich danych jak:  imię, nazwisko, PESEL, adres do korespondencji, grupa krwi. I to jest wszystko, na co pozwala ustawa. Jeśli jest jakiś błąd, to dane są poprawiane zarówno w bazie lokalnej jak i centralnej.

KN: Czyli w zasadzie dla takiego regionalnego centrum główną korzyścią z systemu jest to, że może zweryfikować czy dawca nie został wcześniej zdyskwalifikowany?

JA-P: Dokładnie. Można zweryfikować, czy dawca nie został zdyskwalifikowany i czy rzeczywiście może oddać krew. Założeniem tego projektu było usprawnienie zarządzania dawcami, ale także stworzenie możliwości sprawdzenia, czy dawca z jakiegoś powodu wcześniej nie został zdyskwalifikowany. Zdarzają się bowiem takie sytuacje, że z jakiegoś powodu zdyskwalifikowany wcześniej dawca jednak chce oddać krew i idzie do drugiego centrum. Np. wiedząc, że przyczyną dyskwalifikacji jest dolegliwość kardiologiczna czy inna niewidoczna na zewnątrz choroba, która nie zostanie wykryta w standardowych badaniach, po prostu nie przyzna się do tego schorzenia.

KN: …przepraszam, ale trudno mi sobie wyobrazić taką sytuację, w której ktoś został zdyskwalifikowany i ponownie domaga się, żeby pobrano od niego krew…

JA-P: Ale jednak są takie osoby…

KN: Z czego to może wynikać?

JA-P: Trudno mi wnikać w motywacje poszczególnych osób. Najogólniej, można powiedzieć, że są osoby, którzy koniecznie chcą być przydatne dla społeczeństwa i nie do końca rozumieją, że to, że się od nich nie chce pobrać krwi nie wynika z chęci zrobienia im krzywdy, czy przykrości. Ten sam problem, może nawet w większym stopniu, występuje u dawców narządów. Też często się zdarza, że osoby, które są w więzieniu, w toku resocjalizacji, chcą oddać krew, albo deklarują wolę oddania narządów po śmierci. Intencje tych osób są bardzo szlachetne, ale nie mogą one zrozumieć, że są w grupie podwyższonego ryzyka, bo środowiska zamknięte są narażone na przenoszenie różnego rodzaju czynników chorobotwórczych, czyli różnego rodzaju wirusów, które mogą być bardzo groźne dla potencjalnego biorcy.  My z tego powodu nie możemy tej krwi wziąć. Dla wielu osób jest to dodatkowa nobilitacja.

KN: Są pewne grupy zachowań, które zwiększają ryzyko. Czy za pomocą waszego rejestru można zidentyfikować takie osoby?

JA-P: Nie, w naszym rejestrze nie ma żadnych informacji o przynależności do jakiejkolwiek grupy ryzyka. Taką informację co prawda dawca podaje w kwestionariuszu dawcy, ale dzieje się to na jego własną odpowiedzialność. Jeżeli ktoś się przyzna, że należy do grupy ryzyka – oczywiście nie będzie zdyskwalifikowany ze względu na to, że należy do tej grupy ryzyka, tylko dlatego, że potencjalnie występuje ryzyko przeniesienia czynników zakaźnych. W centralnym rejestrze nie gromadzi się informacji o przyczynach dyskwalifikacji, ale tylko o samym fakcie dyskwalifikacji. W lokalnej bazie danych tj. na poziomie regionalnego centrum krwi lekarz ma możliwość wglądu w przeszłość dawcy. Może zobaczyć kiedy występowały przyczyny dyskwalifikacji i czy już ustąpiły. Najczęściej chodzi tu o osoby mające kontakt z chorymi na żółtaczkę.

KN: Dawcy przed oddaniem krwi wypełniają kwestionariusz w postaci papierowej czy elektronicznej?

JA-P: Kwestionariusz wypełniany jest w postaci papierowej. Natomiast w projekcie „e-krew”, który zamierzamy realizować wspólnie z CSIOZ, będziemy chcieli procesem informatyzacji objąć również proces ankietyzacji potencjalnych dawców krwi.

KN: Jakie korzyści przyniosło resortowi zdrowia powstanie elektronicznej centralnej bazy dawców krwi?

JA-P: Resort zdrowia i instytucje mu podległe mogą np. wyszukiwać dawców z daną grupą krwi. Gdy  poszukujemy krwi dla jakiegoś biorcy z rzadką grupą krwi, zamiast wysyłania faksów, telefonów, maili, możemy sięgnąć od razu do systemu i zobaczyć kiedy dawca interesującej nas grupy krwi oddał ostatnio krew ? Jest to tyle ważna informacja, gdyż jeśli okaże się, że donacja miała miejsce np. dzień wcześniej, to bardzo prawdopodobne jest, że oddana krew jest jeszcze zmagazynowana w którymś z regionalnych centrów krwi. Dzięki temu możemy też szybko pozyskać niektóre grupy krwi. Warto w tym miejscu wspomnieć o projekcie, którego doświadczenia będziemy chcieli wykorzystać przy realizacji wspomnianego przeze mnie projektu „e-krew”. W ramach projektu „Kompleksowa informatyzacja systemu krwiodawstwa i krwiolecznictwa w Polsce” finansowanego ze środków norweskich w poprzedniej perspektywie finansowej przetestowaliśmy integrację rejestru dawców krwi z wybranym szpitalnym bankiem krwi. Projekt zakładał m.in. możliwość elektronicznego zamówienia krwi przez bank krwi w wybranym szpitalu. Z oczywistych względów najłatwiej było to zrobić w przypadku Instytutu Hematologii i Transfuzjologii oraz Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Warszawie. Projekt nie wyszedł jednak poza pilotaż, gdyż przepisy prawne nie umożliwiają całkowitego odejścia od zleceń papierowych.

KN: Jakie doświadczenia z tego projektu są warte uwagi?

JA-P: Najtrudniejszym elementem była kwestia integracji z informatycznym systemem szpitalnym. Większość systemów funkcjonujących w polskich szpitalach posiada bowiem moduł obsługujący bank krwi i konieczne byłoby umożliwienie szpitalom składanie zamówień za ich pośrednictwem. To jest na pewno wyzwanie przed dostawcami systemów informatycznych. Ważną sprawą jest również umożliwienie złożenia zamówienia na krew przez lekarza za pomocą urządzeń mobilnych oraz możliwość wysłania przez szpital do regionalnego centrum krwiodawstwa informacji na temat wystąpienia niepożądanego zdarzenia, lub niepożądanej reakcji.

KN: Z tego co wcześniej Pani mówiła wcześniej wynika, że nie udało się wszystkiego Wam zrealizować ze względów prawnych. Czy nie ma ryzyka, że sytuacja powtórzy się przy realizacji nowego projektu?

JA-P: Faktycznie, przy realizacji KRDK w zamyśle mieliśmy dużo szerszy zakres przekazywanych informacji, ale ze względu na ograniczenia wynikające z ustawy, o których mówiłam, nie można było istotnych, z punktu widzenia zarządzania gospodarką krwią, informacji przekazywać do centralnej bazy danych. Nawet weryfikacja danych dawców nie do końca jest taka, o jakiej myśleliśmy, właśnie przez to, że zakres danych jest w ustawie mocno ograniczony. Dlatego musieliśmy ograniczyć się do dość wąskiego zakresu, co z kolei powoduje, że nie ma możliwości osiągnięcia wszystkich funkcjonalności, które początkowo zakładaliśmy. Obecnie przygotowujemy sporą nowelizację ustawy o służbie krwi. Nowelizacja ma umożliwić przetwarzanie w centralnej bazie danych szerszego zakresu danych. W ramach tej nowelizacji jest zapis, który obejmuje dużo szerszy zakres danych, które mają być przekazywane do centralnej bazy danych. Bez tej nowelizacji nie ruszymy z nowym projektem. Nowy projekt ma bowiem objąć kompleksową regulację systemu pobrań. Mają w nim uczestniczyć wszystkie szpitale w Polsce posiadające w swojej strukturze bank krwi. Projekt ma umożliwić również ułatwienie dawcom dostępu do regionalnych centrów krwi, np. umawianie się na wizyty, elektroniczny kwestionariusz i inne tego typu udogodnienia. Dzięki realizacji tego nowego projektu chcielibyśmy wiedzieć gdzie szukać potencjalnych dawców oraz jak dokładnie wygląda gospodarka krwią, tj. ile krwi zostało pobranej, ile zostało wydanej do szpitali, komu konkretnie przetoczono krew. Wszystko na bieżąco. Bez nowelizacji przepisów ustawy o służbie krwi realizacja projektu o tak szerokim zasięgu nie uda się. Chciałam podkreślić, że w wielu krajach Europy taki kompleksowy system monitorowania gospodarki krwią już dawno istnieje. W naszym kraju dane o stanach magazynowych zbieramy mailem oraz drogą faksową. Tak więc, jesteśmy naprawdę daleko w tyle.

KN: Czy są jakieś dane resortowe dotyczące np. stanu marnotrawstwa krwi w szpitalach?

JA-P: Tego, co się dzieje w szpitalach do końca nie wiemy. Mamy tylko wiedzę o tym, co i z jakich powodów jest niszczone na poziomie RCKiK-ów. Natomiast mamy bardzo fragmentaryczne, bo pochodzące z kontroli prowadzonych przez centra lub Instytut, informacje na temat zużycia i niszczenia krwi w szpitalach. Po realizacji projektu „e-krew” będziemy mieć dokładną informację ze szpitala o tym, komu konkretnie przetoczono którą jednostkę, a która została zamówiona i nie została w ogóle wykorzystana. To jest z resztą wykonanie konkretnej dyrektywy europejskiej z 2003 dotyczącej norm jakości i bezpiecznego pobierania oraz dystrybucji krwi ludzkiej[1]. Obecnie zamówienia składane są zarówno drogą elektroniczną, tj. mailem oraz faksem, a następnie potwierdzane są w postaci dokumentu papierowego. Zamówienia składane są zbiorczo, czyli szpitalny bank krwi prosi załóżmy o 20 jednostek KKCz grupy A, oraz indywidualnie np. koncentrat krwinek płytkowych dla konkretnej osoby. Nawet jeżeli jest to zamówienie tzw. imienne, to i tak w ostatecznym efekcie ten składnik krwi może być przetoczony zupełnie innemu pacjentowi. Tak więc Regionalne Centrum Krwiodawstwa wie, że wydało szpitalowi składnik krwi dla konkretnej osoby, ale już nie wie czy na pewno ta osoba go otrzymała. Przy zbiorczych zamówieniach tego także nie będziemy wiedzieć. Informacja o indywidualnych zużycia jest jednak istotna, gdyż nie jest sztuką podanie komuś krwi, tylko podanie jej zgodnie ze wskazaniami. Leczenie krwią nie powinno się sprowadzać do bezmyślnego podawania dużej ilości krwi, tylko raczej obecnie jest tendencja do ograniczania leczenia krwią. Jeżeli możemy uniknąć, lepiej nie podawać, bo zawsze jest to bardzo niewielkie, ale zawsze ryzyko różnego rodzaju reakcji. Każdy pacjent inaczej może zareagować na krew.

KN: Czy jeżeli wydaje się krew do szpitala, to czy jest możliwość przyjęcia jej z powrotem do RCKiK?

JA-P: W wyjątkowych przypadkach – albo zgon pacjenta, albo krew rzadkiej grupy, ewentualnie w uzasadnionych przypadkach, jeżeli dyrektor RCKiK-u wyrazi zgodę, ale trzeba spełnić odpowiednie warunki. Tak krew musi być w odpowiednich warunkach transportowana, przechowywana, musimy mieć całą dokumentację dotyczącą tych warunków, tego co się z tą krwią działo. Przyszłościowo można by pomyśleć o znacznikach, które by się zakładało na każdy pojemnik, żeby śledzić, co się z tą krwią dzieje. To wszystko jest ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, bo to jest lek, który łatwo ulega różnego rodzaju degradacjom i jeżeli ktoś wyjmie krwinki czerwone, które zawsze powinny leżeć w temperaturze chłodziarki a one ileś godzin będą leżeć w temperaturze pokojowej, to wartość terapeutyczna takich krwinek jest wtedy praktycznie żadna, a nawet mogą one pacjentowi zaszkodzić. Stąd są takie obostrzenia.

KN: Każdy dawca krwi otrzymuje książeczkę?

JA-P: Legitymację honorowego dawcy krwi.

KN: Czy w ramach projektu „e-krew” zakłada się, że dawcy otrzymają legitymacje elektroniczne?

JA-P: W tej chwili nie ma jednakowego wzoru takiej legitymacji. Wzór taki zostanie ustanowiony w ramach wspomnianej nowelizacji ustawy o służbie krwi.

KN: Na jakim etapie są prace legislacyjne?

JA-P: W tej chwili ustawa wyszła do uzgodnień wewnętrznych, więc mamy szansę, że do końca roku można zamknąć prace. Wiele zależy od tego ile będzie uwag i jak pójdą prace w Sejmie. Goni nas czas, bo co prawda w drobnych sprawach, ale nie do końca jesteśmy zgodni z dyrektywami w obecnej ustawie o publicznej służbie krwi.

KN: Kiedy chcielibyście ruszyć z projektem „e-krew?

JA-P: Jak najszybciej. Prace legislacyjne i projekt mogą iść równolegle, bo nim się zrobi studium wykonalności, uzyska zgodę na realizację projektu… ja myślę, że to powinno być jak najszybciej, bo okres przejściowy w projekcie ustawy jest do 2020 r.

dr n. farm. Jolanta Antoniewicz-Papis Od wielu lat związana ze służbą krwi. Specjalista z laboratoryjnej transfuzjologii medycznej oraz zdrowia publicznego. Uczestniczy czynnie w nadzorze merytorycznym i organizacyjnym nad krwiodawstwem i krwiolecznictwem. Bierze udział w pracach naukowych dotyczących nowoczesnych metod pobierania, preparatyki, badania i przechowywania krwi i jej składników oraz krwiotwórczych komórek macierzystych. Opracowywała założenia oraz była kierownikiem projektów dofinansowywanych ze środków Unii Europejskiej dotyczących krwiodawstwa i krwiolecznictwa, w tym projektu pt. „Utworzenie Krajowego Rejestru Dawców Krwi”. Uczestniczyła w pracach międzynarodowego zespołu realizującego projekt UE „Eubis European Blood Inspection System”. Od wielu lat wykładowca na kursach specjalistycznych organizowanych dla lekarzy, pielęgniarek i diagnostów laboratoryjnych przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów. Obecnie pełni funkcję dyrektora Narodowego Centrum Krwi.   Wywiad przeprowadzony przez autora bloga został opublikowany w czerwcowym wydaniu biuletynu informacyjnego Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia



[1] DYREKTYWA 2002/98/WE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY z dnia 27 stycznia 2003 r. ustanawiająca normy jakości i bezpiecznego pobierania, testowania, przetwarzania, przechowywania i dystrybucji krwi ludzkiej i składników krwi oraz zmieniająca dyrektywę 2001/83/WE. httJA-P://nck.bip.eur.pl/public/get_file_contents.php?id=144762