25.05.2008 TORUN ,FOT: WOJCIECH KARDAS / AGENCJA GAZETAKrzysztof Nyczaj: Jest Pan dyrektorem jednego z najlepiej zinformatyzowanych szpitali w Polsce. Chciałem się zapytać od kiedy i jak zaczęła się Pana przygoda z informatyzacją? Dyr. Marek Nowak:  Informatyzowanie szpitala rozpoczęliśmy w 2008 r. Jednak moja przygoda z informatyzacją ochrony zdrowia zaczęła się mniej więcej około 2000 r. Pracowałem wtedy jako doradca w gabinecie politycznym ówczesnego Ministra Zdrowia Franciszki Cegielskiej. Już wtedy mówiliśmy o elektronicznej dokumentacji medycznej, o informatyzacji ochrony zdrowia, o inteligentnych technologiach w medycynie. W  2003 roku już jako dyrektor szpitala w Grudziądzu zacząłem rozpoznawać rynek dostawców oprogramowania dla szpitali. W 2005 roku podjęliśmy decyzję, że informatyzacja szpitala będzie odbywać się w oparciu o polską myśl techniczną. Dlaczego polską? Bo mamy jednych z najlepszych informatyków na świecie. Proszę sobie wyobrazić, że będąc na stażu w USA nie musiałem specjalnie używać angielskiego, gdyż tam zatrudnionych jest wielu Polaków. Utwierdziło mnie to w przekonaniu, że nauka polska stoi na bardzo wysokim poziomie i warto korzystać z doświadczeń i myśli technicznej, której źródłem są polskie uczelnie. Na rynku oprogramowania medycznego od zawsze liczyły się trzy uczelnie techniczne: politechnika śląska, politechnika warszawska i politechnika poznańska. Ponieważ z Grudziądza najbliżej jest do Politechniki Poznańskiej to pierwsza moja wizyta była właśnie tam. Odbyłem bardzo sympatyczną rozmowę z prof. Jerzym Brzezińskim, szefem katedry systemów informatycznych, z którym do dnia dzisiejszego współpracujemy. Politechnika Poznańska napisała dla nas wiele rozwiązań, które później wdrażała również w innych szpitalach. Można powiedzieć, że byliśmy w pewnym sensie królikiem doświadczalnym, ale to mnie specjalnie nie drażni. Generalnie pogram, który od nich kupiliśmy jest rozwijany, przyjazny i spełnia wszystkie nasze potrzeby. Obecnie jesteśmy zinformatyzowaniu niemalże w 100%. Obecnie wdrażamy system zintegrowany system zarządzania lekiem UNIT DOSE. Będziemy pierwszym szpitalem w Polsce, w którym indywidualne dawki leków będą przygotowywane ze wsparciem specjalnych robotów bezpośrednio w aptece a nie na oddziałach. Dzięki temu zmniejszy się liczba błędów, powstaną duże oszczędności na lekach, a pielęgniarki będą miały więcej czasu dla pacjentów. KN: Zapewne porównywaliście swój system szpitalny z innymi podobnymi funkcjonującymi w szpitalach?  Jakich funkcjonalności brakuje w oferowanych programach do obsługi szpitali? MN: Nie chcę oceniać innych systemów. Powiem tylko tyle, że nie spotkałem się nikim, kto powiedziałby, że ma już wszystko. Moim zdaniem jednym z kluczowych elementów systemu powinno być monitorowanie parametrów sprzętu medycznego. Nasz system posiada np. funkcjonalność za pomocą którego możemy ściągać dane z respiratorów oraz pomp infuzyjnych. Dzięki temu wiem jaki lek, w jakiej ilości oraz kiedy jest podawany konkretnemu pacjentowi. Możliwość monitorowania sprzętu medycznego jest szczególnie istotna w przypadku noworodków. Lekarz powinien na bieżąco wiedzieć ile stopni jest w inkubatorze, jak zachowuje się noworodek. W przypadku ciąży zagrożonej ważne jest stałe monitorowanie tętna płodu. Jeśli lekarz będzie posiadał na bieżąco podgląd w stan tętna płodu, to w przypadku jakichkolwiek wahań, jest w stanie natychmiast podjąć reanimację. A tu liczą się sekundy. Ponadto jest to również ważne w przypadku ewentualnego dochodzenia roszczeń ze strony pacjentów z tytułu błędów lekarskich. Jeśli każdy parametr działania sprzętu jest rejestrowany w systemie informatycznym to mamy czarno na białym czy lekarz popełnił błąd czy też nie. Ważne jest to, aby monitoringiem objęty był przede wszystkim sprzęt do ratowania życia. KN: Na licznych konferencjach chwali się Pan, że kierowany przez Pana szpital jest zinformatyzowany w 100 proc. A co robicie z dokumentacją papierową, którą przynoszą pacjenci? MN: W informatyzacji nauczyłem się jednego – to jest proces, który nigdy się nie kończy. Ja mogę powiedzieć, że ja jestem zinformatyzowany w 100 proc., ale na dziś, tj. na godz. 15.00, kiedy przeprowadzamy rozmowę. Ale już jutro, gdyby Pan mnie zapytał, to na pewno będzie mi czegoś brakowało. Co do dokumentów papierowych. Oczywiście takich sytuacji jest cała masa. Pacjent przynosi zgodę, upoważnienie, dokumentację z innej placówki lub własne leki z informacją od lekarza jak powinno się je dawkować. Informacje medyczne przepisujemy do własnego systemu, natomiast dokument papierowy skanujemy i umieszczamy w systemie. Dokumentu papierowego oczywiście nie wyrzucamy, tylko archiwizujemy. Skanowanie dokumentów jest również ważne z przyczyn dowodowych. Obecnie pacjenci i lekarze używają wkładów, które szybko się utleniają i często zdarza się, że podpis na dokumencie po kilku latach jest już nieczytelny. KN: Jak wygląda wprowadzenie danych medycznych do systemu w Państwa szpitalu na co dzień? Robi to lekarz, czy sekretarka medyczna? Jakich narzędzi używacie do rejestrowania danych medycznych. MN: U nas każdy ma swoją kartę dostępu do systemu. Sekretarka medyczna wprowadza podstawowe dane pacjenta, lekarz wpisuje zalecenia, pielęgniarka opisuje wykonane przez siebie czynności. Każdy z pracowników wprowadza te dane, za które bierze odpowiedzialność. Później wszystko uwidocznione jest w pojedynczym rekordzie. Widać dokładnie, kto i co wprowadzał do historii choroby. Co do sprzętu. Każdy oddział ma tablety, tak więc lekarz może na bieżąco wprowadzać dane np. przy łóżku pacjenta. Służą one również do nagrywania filmów, co jest ważne np. przy napadach padaczkowych. Taki film można następnie pokazać na konsylium lekarskim, które się zbiera w gabinecie ordynatora. Niektórzy pacjenci, którzy są w ciężkich stanach są obserwowani przez kamerę w trybie ciągłym, bo ludzkie oko nie wyłapie tego, co wyłapie kamera. KN: Monitoring wzbudza wiele kontrowersji. Mieliście w związku z tym jakieś protesty? MN: Żadnych. Nikt nie protestował, bo my potrafimy rozmawiać z rodzinami. Wyjaśniamy pacjentom oraz ich rodzinom, że to dla bezpieczeństwa pacjenta kamera jest nastawiana na pacjenta – głównie na jego twarz. Tego zdjęcia nigdzie Pan nie dostanie, bo to jest wewnętrzna sieć, która kończy się na wewnętrznym serwerze. Generalnie sieć na której chodzi całe nasze oprogramowanie medyczne jest fizycznie oddzielona od sieci internetowej. Nie ma możliwości włamania się z zewnątrz do naszego systemu. KN: Takie instytucje jak NFZ, czy prokuratura, czy sądy zwykle wymagają dokumentacji papierowej. Jak wybrnęliście z tej sytuacji? Dokumentację medyczną prowadzicie w końcu w postaci elektronicznej. MN: Tutaj muszę pochwalić sądy. Okazuje się, że sędziowie rozumieją istotę dokumentacji elektronicznej. Wiedzą co to jest znacznik czasu. Rozumieją, że w przypadku dokumentacji elektronicznej mamy 100% wiarygodności, co w przypadku dokumentacji papierowej nie jest już takie pewne, gdyż dokumentację papierową zawsze można uzupełnić ex-post i bardzo trudno to dowieść jeśli używa się tego samego długopisu. Wiarygodność dokumentacji papierowej stosunkowo łatwo jest również podważyć. Wystarczy, że lekarz użyje różnych długopisów i można próbować dowodzić, że dokumentacja była uzupełniana post factum. Proszę sobie wyobrazić, że czasie gdy prowadziliśmy dokumentację papierową to mieliśmy prawie 100 spraw sądowych rocznie. Obecnie nie mamy żadnej. Jeśli pacjent ma jakieś obiekcje, to na jego żądanie zgrywamy mu całą dokumentację elektroniczną na płytkę. Nie mamy nic do ukrycia… KN: Łącznie z kartą gorączkową…? MN: Może dostać wszystko czego zażąda. I nawet jeśli pójdzie do swojego adwokata, to od adwokata dowie się, że sprawa jest przegrana …. bo tutaj wszystko jest ewidentne … bo nie było poprawek …tu nie było pomyłki, tu nie było poprawki …. Natomiast dokumentacja papierowa, chociaż środowisko medyczne się jeszcze przed nią broni, jest tak naprawdę przeciwko środowisku medycznemu, gdyż naraża je na ewentualne procesy sądowe oraz – nie boję się użyć tego słowa -  korupcjogenna. To jest jasne, ewidentne. Jestem w stanie to udowodnić. Dokumentacja elektroniczna to bezpieczeństwo. Zarówno dla lekarza jak i pacjenta. KN: A jak podchodzi do elektronicznej dokumentacji NFZ MN: Fundusz jest chyba najbardziej oporny na postęp. Gdy mam kontrolę z NFZ to nadaję kontrolerom uprawnienia, dostają ode mnie elektroniczne karty dostępu. Mimo to, chcą żebyśmy drukowali tysiące stron dokumentów z programu. Oczywiście nie zgadzam się na to i NFZ otrzymuje ode mnie dokumentację elektroniczną na płytce. Generuje to później sporo problemów z ich strony, ale będę tak długo walczył, aż Narodowy Fundusz Zdrowia przekonam do tego, że jednak dokumentacja medyczna w wersji elektronicznej jest w 100 proc. wystarczająca. KN: Czy umożliwiacie pacjentom dostęp do dokumentacji on-line, np.  za pośrednictwem konta pacjenta. Wiele szpitali, zwłaszcza prywatnych, zapewnia tego typu usługę pacjentom. MN: Tutaj jestem bardzo ostrożny. Uważam, że zapewnienie tego typu usługi powinno leżeć po stronie Ministerstwa Zdrowia, np. za pośrednictwem tzw. platformy P1. Jesteśmy za słabi ekonomicznie oraz kadrowo, aby brać na siebie kwestie zapewnienia odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa danym medycznym w Internecie. Tak, jak wcześniej wspominałem, obecnie nasz system medyczny wykorzystuje sieć, która jest fizycznie oddzielona od sieci internetowej. Dlatego jesteśmy w stanie zapewnić stosunkowo łatwo i tanio bezpieczeństwo gromadzonym przez nas danym.  Jeśli Ministerstwo Zdrowia weźmie odpowiedzialność na udostępnianie elektronicznego rekordu pacjenta, za jego bezpieczeństwo w sieci, to ja w to wchodzę. Przy okazji warto zwrócić uwagę na inny problem. Objętość gromadzonych przez nas danych przekracza już 15 terabajty. Będziemy musieli kiedyś zadecydować czy i na jakich zasadach korzystać z zewnętrznych centrów przetwarzania danych. Nasze możliwości w tym zakresie kiedyś się skończą… KN: Ile u Was trwał proces wdrażania tego systemu? MN: Bardzo dobre pytanie. Bardzo się boję menedżerów, którzy twierdzą, że wdrożą system w pół roku. Ja wdrażałem system informatyczny ponad 4 lata. Uważam, że i tak to było bardzo szybko. Tu nie chodzi o pieniądze. Nikt nie zdaje sobie sprawy ile wysiłku potrzebne jest do zmiany mentalności. Tutaj potrzebna jest rozmowa, a czasami długie dyskusje, praktycznie z każdym z pracowników. Trzeba wszystkich przekonać, że to wszystko jest potrzebne dla ich dobra, dla ich bezpieczeństwa… Ja osobiście prowadziłem rozmowy z pracownikami z każdego oddziału. Na tych rozmowach spędziłem – co mam skrzętnie odnotowane – ponad 1800 godzin. Jeśli dyrektor nie przekona pracowników, to żadne pieniądze nie pomogą. System musi być obsługiwany przez odpowiedzialnych pracowników, z których każdy jest świadomy swojej roli. Lekarz musi rozumieć, że jest odpowiedzialny za działkę „zlecenia” a pielęgniarka za „kartę gorączkową”, „kartę kontroli rany”, czy „kartę epidemiologiczną”. KN: Przed wdrożeniem sytemu robiliście reinżyniering procesów? Przegląd, porządkowanie wewnętrznych procedur? KN: Używacie podpisu elektronicznego do uwierzytelniania wpisów do dokumentacji medycznej? MN: Moim zdaniem wystarczające są dobre zabezpieczenia oraz czasowa zmiana kodów oraz loginów. W tym względzie rozporządzenie o dokumentacji medycznej z 2006 r. było troszeczkę asekuracyjne. Natomiast to obecne jest bardzo dobre, gdyż nie narzuca obowiązku jego stosowania. KN: A gdyby była jakaś awaria systemu? Jesteście przygotowani na jego odtworzenie? MN: Na temat bezpieczeństwa nie chciałbym, ze zrozumiałych względów się rozwodzić… powiem tylko tyle, że nawet gdyby cały szpital zapadł się pod ziemię, to jesteśmy w stanie odtworzyć dane. Mamy niezależne agregaty, które w razie braku prądu mogą podtrzymywać działanie systemu informatycznego. Jeśli system się zawiesi, to momentalnie wchodzą do użycia zapasowe rozwiązania. KN: Ile wydaliście do tej pory na informatyzacje? MN: Do tej pory wydaliśmy 12 milionów na informatyzację przez ostatnie 8 lat. Gdyby nie ten system, to o wiele więcej zapłacilibyśmy na odszkodowania dla pacjentów z tytułu popełnionych błędów lekarskich, czy nietrafionych decyzji terapeutycznych czy leczniczych. To pewnie wielokrotnie przekroczyłoby te koszty. Dzisiaj dzięki systemowi informatycznego prowadzimy na bieżąco monitoring zakażeń w szpitalu. Jesteśmy w stanie przewidzieć różne krytyczne sytuacje. To są sprawy, które bardzo trudno przeliczyć na pieniądze… KN: Dziękuję bardzo za rozmowę.   Wywiad przeprowadzony przez autora bloga ukazał się w numerze 17 Biuletynu Informacyjnego CSIOZ z września 2014