W ciągu ostatnich dziesięcioleci coraz większe znaczenie dla zarządzania ochroną zdrowia mają badania w dziedzinie reprodukcji. Jest to związane z coraz późniejszą płodnością kobiet oraz niepowodzeniami dotyczącymi urodzeń. Zainteresowanie budzą również przyczyny późniejszego wystąpienia płodności, które mają swoje niewątpliwe źródło w zjawiskach medycznych oraz społecznych. Najbardziej zaawansowane analizy w tym zakresie prowadzone są w Danii. Oparte są one na danych gromadzonych w trzech rejestrach publicznych obejmujących: urodzenia, zabiegi aborcyjne oraz zabiegi wspomaganej prokreacji. Tymi rejestrami są: bazy danych płodności (Fertility Database; FTDB), rejestr legalnych aborcji (Register of Legally Induced Abortions; RLIA) oraz rejestr medycznie wspomaganej prokreacji (In Vitro Fertilisation; IVF). Rejestry te umożliwiają analizę cech kobiet (i mężczyzn), którzy są podmiotem zdarzenia medycznego. Wszystkie one zawierają unikatowy osobisty numer identyfikacyjny (Personal Identification Numer; CPR) kobiet (a w jednym przypadku także mężczyzny). Dzięki wykorzystywaniu identyfikatora CPR we wszystkich rejestrach istnieje możliwość integracji zawartych w nich informacji.[1]   Głównym celem utworzenia w 1993 r. baz danych płodności przez Urząd Statystyczny Danii bazy danych płodności (Fertility Database; FTDB), było dążenie do zapewnienia lepszych możliwości dla badań płodności z perspektywy społeczno-demograficznej[1]. Na podstawie informacji z istniejących rejestrów krajowych, w tym ważnych medycznych zmiennych dotyczących noworodków, FTDB zapewnia możliwość podejmowania badań medycznych dotyczących płodności. Wyjątkowo, FTDB obejmuje identyfikację i cechy społeczne nie tylko kobiety w wieku rozrodczym, ale także innych osób, niezależnie, od tego czy mają dzieci. Od 1 października 1973, kobiety w Danii (powyżej 18 lat) mają prawo do przerwania ciąży przed końcem 12 tygodnia ciąży, bez podawania żadnego konkretnego powodu. Natomiast aborcje po 12 tygodniu wymagają wypełnionego specjalne zezwolenia[2]. Zabiegi dokonywane są bezpłatne w szpitalach publicznych lub, od 2004 roku, przez praktykującego lekarza ginekologa. jest odpowiedzialna Za prowadzenie RLIA odpowiedzialna jest Narodowa Rada Zdrowia (The National Board of Health; DNBH). Jednym z ważnych celów rejestru jest zapewnienie monitorowania występowania powikłań, zarówno bezpośrednio związanych z aborcją i późniejszymi komplikacjami, śledzenie rozwoju i dostarczanie danych do planowania regionalnego. W 1983 roku w Danii, zostało poczęte pierwsze dziecko w ramach procedury in vitro, a 4 lata później, procedura in-vitro została objęta publicznym systemem opieki zdrowotnej. W 1994 roku DNBH ustanowiła rejestr IVF, w celu monitorowania wykorzystania leczenia bezpłodności, przede wszystkim w zakresie skutków zdrowotnych dla kobiet i dzieci[3]. Tabela 2 zawiera przegląd istotnych informacji dotyczących struktury i zawartości trzech rejestrów.   Populacja FTDB składa się z kobiet, mężczyzn i dzieci. Dane do rejestru (kobiety w wieku 13-49 lat i mężczyźni w wieku 13-64) pobierane są raz do roku według stanu na dzień 1 stycznia (począwszy od 1980 roku), ze Statystycznego Rejestru Populacji (RPS) prowadzonego przez duńską statystykę. Najstarsza kobieta zaewidencjonowana w FTDB urodziła się w 1930 r., a najstarszy mężczyzna w 1915 r. Rejestr obejmuje tylko osoby przebywające na stałe w Danii. W rezultacie do rejestru trafia corocznie około 1,4 mln kobiet i 1,8 miliona mężczyzn. Biorąc pod uwagę, możliwość urodzenia dziecka przez najstarszą kobietę zarejestrowaną w FTDB w wieku 13 lat, w FTDB znajdują się wszystkie dzieci zidentyfikowane w RPS, urodzone począwszy od 1942 r.[1] Dzieci urodzone w Danii począwszy od 1973 roku są dodatkowo identyfikowane w Statystycznym Duńskim Medycznym Rejestrze Ruchu Ludności, który jest częściowo oparty na rejestrze urodzeń (Medical Birth Register; MBR), rejestrze przyczyn zgonów (Register of Causes of Death; RCD)[2], oraz krajowym rejestrze pacjentów (Danish National Patient Register; NPR)[3], z których pobierane są informacje medyczne. W rejestrze uwzględniane są tylko te dzieci, które posiadają odniesienie do jednego z rodziców. Uznaje się, że FTDB obejmuje płodność kobiet i mężczyzn urodzonych od 1945 r.[4] Dla osób dorosłych są dostępne cechy społeczno-demograficzne, takie jak stan cywilny, w tym wspólnie zamieszkiwanie lub pozostawanie w związkach pozamałżeńskich, identyfikator partnera, wykształcenie, warunki mieszkaniowe, dochody, otrzymane świadczenia społeczne, status zawodowy i sytuacja społeczno-gospodarcza. Dla dzieci są dostępne informacje na temat miejsca urodzenia, płci, śmierci i przyczyny śmierci, a dla dzieci urodzonych od 1973 roku dodatkowo są dostępne takie informacje jak: wiek ciążowy i masa urodzeniowa. Wiek w chwili urodzenia i parytet rodziców (liczba poprzednich żywych noworodków) jest obliczana dla każdego dziecka[5]. Została skonstruowana liczba zmiennych dotyczących tzw. parytetu rodziców. Zarówno dla mężczyzn jak i kobiet są obliczane takie wskaźniki jak: liczba poprzednich żywych noworodków i martwych urodzeń oraz przestrzeń czasowa pomiędzy kolejno urodzonymi dziećmi.  Ponadto obliczana jest łączna liczba dzieci, które przeżyły swój pierwszy rok. Dane gromadzone w FTDB są dostępne w swojej oryginalnej strukturze danych do 1996 r., a w następnych latach kluczowe informacje dotyczące wzorów rozrodczych dostępne są w sposób ciągły i mogą być połączone z rejestrami gromadzącymi informacje socjo-demograficzne. Po wejściu w życie ustawy legalizującej aborcję, każdy lekarz dokonujący aborcji został zobowiązany do przesłania szczegółowej informacji na temat dokonywanego zabiegu do RLIA. Pierwotnie, jedynym źródłem informacji dla rejestru były papierowe formularze zgłoszeniowe. Rejestr zawiera unikalny osobisty numer identyfikacyjny kobiety, nawet, jeśli informacje o aborcji, zwłaszcza w latach 1970 i 1980 roku, zostały uznane za dane bardzo poufne. Do 1 stycznia 1995 roku, informacje w formularzach zostały tylko nieznacznie zmienione[6]. Od 1995 roku, dane dotyczące aborcji były pobierane również w postaci elektronicznej z NPR[7], co oznaczało, że niektóre dane przestały być objęte pierwotną sprawozdawczością. Integracja z RLIA oraz NPR rozszerzyła ponadto zakres dostępnych danych na temat dokonanego zabiegu. Od 1 stycznia 1994 roku, wprowadzono obowiązek zarówno dla publicznych jak i prywatnych klinik informowania o wykonanych procedurach zapłodnienia pozaustrojowego. Rejestr zawiera informacje o konkretnych technologiach leczenia bezpłodności: IVF, ICSI, mrożenia zarodków, ich wymiany oraz darowiznach. Od 1994 do 2005 roku, podstawą sprawozdawczości z klinik zajmujących się leczeniem bezpłodności był formularz papierowy. Po wdrożeniu systemu do elektronicznego raportowania, rozszerzono obowiązek sprawozdawczy również o inne (mniej zaawansowane) technologie leczenia bezpłodności.[8] Populacja składa się z kobiet identyfikowanych za pomocą numeru CPR, które zainicjowały cykl leczenia w klinice leczenia bezpłodności. Dla każdego cyklu, rejestr zawiera informacje na temat przyczyny niepłodności, rodzaj zastosowanej stymulacji hormonalnej, ekstrakcji komórek jajowych, sposobu zapłodnienia i transferu zapłodnionych komórek jajowych, a także o tym, czy ciąża jest utrzymywana i czy użyto dawcy nasienia. Poprzez powiązanie z MBR i NPR, IVF rejestr jest uzupełniany o informacje na temat przebiegu i wyniku ciąży, informacje na temat urodzonego dziecka (dzieci), np. waga urodzeniowa i skala Apgar[9].   Ponieważ informacje w FTDB są pobierane z krajowych rejestrów ludności, uważa się, że zasięg rejestru jest niemal całkowity. Ponadto ważność referencyjnych powiązań między rodzicami i dziećmi jest istotna dla ważności obliczonego parytetu.[1] W przypadku dzieci urodzonych w latach pomiędzy 1960 i 1989 roku, mniej niż 3% nie ma odniesienia do jednego z rodziców, natomiast w przypadku dzieci urodzonych w latach pomiędzy 1973 i 1989 roku, mniej niż 1% nie ma odniesienia do jednego z rodziców [2].Wysoka wiarygodność w kalkulowaniu parytetu znajduje swoje odzwierciedlenie w wysokim stopniu zgodności z parytetem zapisanym w MBR. Dla więcej niż 99,5% kobiet rodzących po raz pierwszy od 1978 roku, istnieje zgodność między informacjami na temat parytetu w dwóch źródłach[3].Kompletność i wiarygodność zarejestrowanych przypadków legalnej aborcji może być różna, w zależności od tego czy wszystkie zarejestrowane przez szpital zdarzenia związane z przerwaniem ciąży były w rzeczywistości wywołane sztucznym poronieniem, i czy faktycznie zgłoszono do rejestru wszystkie przypadki sztucznego przerwania ciąży. Eksperci zwracają uwagę na możliwość pojawiania się błędów w klasyfikowaniu zabiegów w szpitalach, które później znajdują swoje odzwierciedlenie w rejestrze. Ze względu na legalność aborcji oraz jej finansowania ze środków publicznych zakłada się, że nielegalne aborcje stanowią bardzo nieliczne przypadki. W związku z tym, zakres i jakość danych zależy jedynie od kompletności sprawozdawczości szpitalnej. Aby ocenić ewentualne skutki zmiany w sposobie gromadzenia danych w 1995 roku, Narodowa Rada Zdrowia (DNBH) porównała informacje o dokonanych aborcjach w 1994, tj. w czasie, kiedy funkcjonowały równolegle dwa systemy zbierania danych[4]. W stosunku do całkowitej liczby zgłoszonych w 1994 r. zabiegów aborcji (zarówno zgłaszanych za pośrednictwem formularza papierowego jak i bezpośrednio z systemu NPR), przypadki zgłoszone za pośrednictwem formularza papierowego stanowiły około 94%, a za pośrednictwem NPR 96% wszystkich zgłoszonych przypadków. Na poziomie szpitala, nie zaobserwowano regularnych różnice regionalnych pomiędzy dwoma formami rejestracji. Rejestr IVF obejmuje lata 1994-2005, a zatem opiera się wyłącznie na danych przekazywanych do rejestru w postaci papierowej. W 2005 r. dane w rejestrze zostały zweryfikowane na podstawie Medycznego Rejestru Urodzeń. Na podstawie weryfikacji Narodowa Rada Zdrowia (DNBH) doszła do wniosku, że używanie formularza papierowego wpływało na kompletność danych[5].  Zaobserwowano m.in. dublowanie zgłaszanych przypadków. Ponadto DNBH zaobserwował zmiany w ciągłości danych, wynikające ze zmian w procedurach rejestracji w klinikach leczenia niepłodności. Obecnie dane zgromadzone w rejestrze IVF są aktualizowane w nieregularnych odstępach czasu na podstawie danych elektronicznych pobieranych z NPR (National Patient Register). Przewiduje się jednak, że użycie elektronicznego systemu raportowania podniesie, jakość danych, na których będa oparte przyszłe aktualizacje rejestru IVF[6].Opisane rejestry zapewniają, zarówno indywidualnie, jak i w powiązaniu z innymi rejestrami, unikalne możliwości podejmowania szczegółowych i kompleksowych badań w dziedzinie reprodukcji zarówno z perspektywy zdrowia publicznego i perspektywy społeczno-demograficznej. Nie obejmują one jednak wszystkich aspektów wyników rozrodu, np. poronień samoistnych ani szczegółowych danych dotyczących wad dzieci po urodzeniu. Te tematy mogą być badane poprzez powiązanie z innymi rejestrami, np DHR. Tradycja rejestrów cywilnych, która stanowi podstawę dla ewidencji ludności w poszczególnych rejestrach, zapewnia, że rejestry są cennym narzędziem do badań.  

Tabela 2 Rejestry reprodukcyjne w Danii  
 

Baza danych płodności

Rejestr indukowanej legalnie aborcji

Rejestr IVF

Instytucja odpowiedzialna za prowadzenie i utrzymanie rejestru

Urząd Statystyczny Danii

Narodowa Rada Zdrowia

Narodowa Rada Zdrowia

Populacja Kobiety (urodzone od 1930) i mężczyźni (urodzeniu od 1915) stale mieszkających w Danii (identyfikowani za pomocą CPR) i ich dzieci Kobiety poddające się aborcji w Danii od 1 stycznia 1974 Kobiety identyfikowane za pomocą CPR- inicjujące leczenie w duńskich klinikach leczenia bezpłodności.
Pokrycie Całkowita populacja w wieku 15–49 lat według stanu na 1 stycznia każdego roku. Począwszy od 1980, niezależnie od tego, czy mają dzieci   Wszystkie cykle leczenia inicjowane w duńskich klinikach leczenia bezpłodności; od 2005 również obejmujące niższą technologię leczenia bezpłodności (sztuczne zapłodnienie)
Okres Kobiety i mężczyźni mieszkający w Danii przynajmniej jeden raz według stanu na dzień 1 stycznia począwszy od 1980 r. Ich dzieci: – które urodziły się między 1960–1972 i żyjący 1 stycznia 1980 r. – które urodziły się od 1973 i mieszkający w Danii przynajmniej jeden raz od tego czasu według stanu 1 stycznia 1 stycznia 1974–31 grudnia 1994 1 stycznia 1994 – 31 grudnia 2005, aktualizowane na bieżąco
Źródło danych Urząd Statystyczny Danii 1973–1994: formularz sprawozdawczy w postaci papierowej 1994–2005: formularz sprawozdawczy w postaci papierowej
  Rejestr Populacji Statystycznej Medyczny Rejestr Statystycznego Ruchu Ludności Od 1995: Duński Narodowy Rejestr Pacjentów 2005: raporty elektroniczne Medyczny Rejestr Urodzeń
  Rejestr imigrantów/potomków imigrantów    Duński Narodowy Rejestr Pacjentów
  Inne rejestry gromadzące dane socjo-ekonomiczne, z informacją na temat sytuacji rodzinnej, edukacji, zawodu, dochodu, zasiłków socjalnych    
Zawartość danych Kilka miar parytetów, cechy społeczno-demograficzne populacji dorosłych, informacje na temat dzieci w momencie urodzenia (np masa urodzeniowa); najbardziej szczegółowe informacje dostępne są dla wszystkich dzieci urodzonych w Danii od 01 stycznia 1973 Miejsce zamieszkania, stan cywilny (aż do 1995), zastosowane metody, powikłania, sterylizacja (aż do 1995 roku), liczba poprzednich ciąż i ich wynik (lata 1979 - 1994) Przyczyna niepłodności, informacje medyczne na temat konkretnych sposobów leczenia, ich wyników oraz informacji na temat wszelkich dzieci urodzonych w wyniku leczenia
  Źródło: Tølbøll L., Knudsen L.B. Danish registers on aspects of reproduction. Scandinavian Journal of Public Health. 2011, nr 39, s. 79-82  

[1] Knudsen LB. The Danish Fertility…, s. 221–225
[2] Knudsen LB. Fertility trends in Denmark in the 1980s. [w:] Statistiske undersøgelser nr 44, Copenhagen: Wydaw. Statistics Denmark, 1993
[3] Tølbøll L., Knudsen L.B. Danish registers on aspects..., s. 79-82
[4] Tamże
[5] Tamże
[6] National Board of Health, Denmark. IVF treatments ….

[1] Tølbøll L., Knudsen L.B. Danish registers on aspects…., s. 79-82
[2] Helweg-Larsen K. The Danish Register on Causes of Death. Scand J Public Health Suppl 2011, nr 39, s. 26–29
[3] Lynge E, Sandegaard JL, Rebolj M. The Danish National Patient Register. Scand J Public Health, 2011, nr 39, s. 30–33
[4] Tølbøll L., Knudsen L.B. Danish registers on aspects… , s. 79-82
[5] Knudsen L.B. The Danish Fertility..., s. 221–225
[6] Lynge E, Sandegaard JL, Rebolj M. The Danish National …, s. 30–33
[7] Tølbøll L., Knudsen L.B. Danish registers on aspects…, s. 79-82
[8] Tamże
[9] Tamże

[1] Knudsen L.B. The Danish Fertility Database. Dan Med Bull, 1998, nr 45, s. 221–225
[2] Knudsen L.B. [i in.]. Induced abortion in the Nordic countries: special emphasis on young women. Acta Obst Gyn Scand, 2003; nr 82, s. 257–268
[3] National Board of Health, Denmark. IVF treatments in Denmark 1998–2005 [in Danish] Nye tal fra Sundhedsstyrelsen, 2007

[1] Tølbøll L., Knudsen L.B. Danish registers on aspects of reproduction. Scandinavian Journal of Public Health. 2011, nr 39, s. 79-82