18 września br. Minister Zdrowia skierował do konsultacji projekt nowego rozporządzenia w sprawie elektronicznej dokumentacji medycznej. https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12304007 Konieczność wydania rozporządzenia wiąże się lipcową nowelizacją ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Ustawa z dnia 20 lipca 2017 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw wprowadziła nowy art. 13a. Na jego podstawie Minister Zdrowia został zobowiązany do wydania rozporządzenia, w którym wskazane będą dokumenty medyczne podlegające obowiązkowemu tworzeniu ich w postaci elektronicznej. Poprzednio istniejące rozwiązanie ustawowe odsyłało w tej sprawie do Biuletynu Informacji Publicznej Ministra Zdrowia, co można było uznać za rozwiązanie niekonstytucyjne i niezgodne z zasadami prawidłowej legislacji Projekt zawęża i konkretyzuje obowiązek tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej do kilku ważnych z punktu widzenia zachowania ciągłości leczenia dokumentów medycznych tj. karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, informacji dla lekarza kierującego, odmowy przyjęcia do szpitala.. Procedowane rozporządzenie może stać jednak w sprzeczności z najnowszą nowelizacją rozporządzania Ministra Zdrowia  z dnia 28 września 2017 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, która wprowadziła obowiązek prowadzania od 1 stycznia 2019 w postaci elektronicznej  historii choroby – w przypadku świadczeniodawcy wykonującego działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne oraz  historii zdrowia i choroby – w przypadku świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem świadczeniodawcy realizującego umowę w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, wykonującego działalność leczniczą w formie praktyki indywidualnej. Projekt rozporządzenia w sprawie elektronicznej dokumentacji medycznej nie przewiduje natomiast swoim zakresem takich dokumentów medycznych jak historia zdrowia i historia zdrowia i choroby Wprowadzenie obowiązku prowadzenia historii zdrowia i historii zdrowia i choroby w postaci elektronicznej budzi szereg wątpliwości. Historia zdrowia jak i historia zdrowia i choroby to dokumenty medyczne o charakterze złożonym tj. składające się z szeregu wpisów powstających w dłuższym okresie czasowym. Co prawda ustawa nie wprowadza obowiązku cyfrowego odwzorowywania dokumentacji papierowej powstałej przed 1 stycznia 2019, jednak powstaje pytanie jak ma zachować się podmiot leczniczy po 1 stycznia 2019 w stosunku do historii zdrowia i historii zdrowia i choroby założonej pacjentom przed dniem 1 stycznia 2019 i kontynuującym leczenie po 1 stycznia 2019. W zasadzie można tu zastosować trzy alternatywne rozwiązania:

  • Jeśli przed 1 stycznia 2019 r. założono pacjentowi w przychodni historię zdrowia i choroby w postaci papierowej, to proces dokumentowania zdarzeń medycznych związanych z leczeniem pacjenta powinien w zasadzie zostać zakończony w tej samej postaci, w jakiej został rozpoczęty, czyli w postaci papierowej, nawet jeśli zakończy się on po 1 stycznia 2019 r..
  • Historię zdrowia i choroby w postaci papierowej założoną pacjentowi przed 1 stycznia 2019 r. należy bezwzględnie zamknąć i założyć nową w postaci elektronicznej, na którą składać się będą wpisy tylko w postaci elektronicznej.
  • Należy kontynuować wpisy do historii zdrowia i choroby i nie przejmować się tym, że część wpisów będzie miała postać papierową a część elektroniczną.

Rozwiązanie pierwsze jest zgodne z ogólnymi zasadami mającymi zastosowanie w prawie administracyjnym, które nakazuje zamknąć sprawę w takiej postaci w jakiej ją rozpoczęto. Na obronę takiego stanowiska wpływa również fakt, że wpis do historii zdrowia i historii zdrowia i choroby zgodnie z Rozporządzeniem Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania nie posiada statusu odrębnego dokumentu medycznego. Przyjęcie takiej interpretacji spowodowałoby jednak, że cel jakim jest elektronizacja dokumentacji medycznej w zasadzie zostanie niespełniony. Rozwiązanie drugie może budzić wątpliwości w kontekście konieczności § 80 pkt 2 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, który nakazuje zachować integralność treści dokumentacji medycznej. Integralność trudno bowiem jest zachować, jeśli część wpisów jest w postaci papierowej a część w postaci elektronicznej. Wątpliwości można próbować rozwiać poprzez podniesienie faktu, że po 1 stycznia 2019 będziemy mieli do czynienia w zasadzie z nową dokumentacją, chociaż dotyczącą tej samej osoby. Argumentem przeciw będzie przerwanie „ciągłości” dokumentowania procesu leczenia, co ewidentnie będzie miało miejsce w sytuacji kiedy założymy leczącemu się pacjentowi nową historię zdrowia i choroby. Rozwiązane trzecie pozbawione jest ryzyka przerwania „ciągłości” dokumentowania procesu leczenia, jednak w tym przypadku narażamy się na ryzyko braku zachowania integralności treści dokumentacji medycznej. Znalezienie odpowiedzi na powyższe pytania jest nieodzowne. W przeciwnym razie pod koniec 2018 r. znów będziemy musieli przesuwać terminy wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej, tym bardziej że problem dotyczy najbardziej istotnej z punktu widzenia procesu leczenia dokumentacji medycznej.