W wyniku  realizacji Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia poza rejestrem usług medycznych ma zostać zinformatyzowanych lub zmodernizowanych blisko 100 rejestrów medycznych. Mają powstać systemy wsperające rozliczanie świadczeń zdrowotnych, wymianę i udostępnianie elektronicznej dokumentacji medycznej, realizację elektronicznych recept, udostępnianie drogą elektroniczna danych z rejestrów medycznych (rejestr lekarzy, rejestr pielęgniarek i położnych, rejestr farmaceutów, rejestr praktyk lekarskich, rejestr zakładów opieki zdrowotnej itp.), monitorowanie dostępności do świadczeń zdrowotnych. W ramach PIOZ przewiduje się powstanie kilka dziedzinowych systemów informatycznych umożliwiających prowadzenie sprawozdawczości statystycznej, monitorowanie zagrożeń, wspomaganie ratownictwa medycznego, monitorowanie kosztów leczenia i sytuacji finansowo-ekonomicznej  zakładów opieki zdrowotnej, monitorowanie obrotu produktami leczniczymi oraz monitorowanie kształcenia pracowników medycznych.

Analizując ten zakres szybko dojdziemy do wniosku, że środki unijne przewidziane na jego realizację (800 mln zł) wcale nie są takie duże. Konieczne jest więc optymalne powiązanie aspektów technologicznych i merytorycznych. Chodzi przede wszystkim o to aby nie budować kilku portali internetowych, hurtowni danych, rozwiązań w zakresie e-learningu, czy baz słownikowych. Wystarczy, że będzie istniał jeden portal internetowy, za pośrednictwem, którego pacjent otrzyma dostęp do swojej dokumentacji elektronicznej a zakład opieki zdrowotnej będzie mógł rozliczyć się z płatnikiem świadczeń. Z jednej hurtowni danych może korzystać wiele podmiotów publicznych np. Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Jedna baza słownikowa może udostępniać wszystkie możliwe słowniki i klasyfikacje wielu podmiotom. Nieefektywne byłoby również aby każdy podmiot prowadzący rejestr medyczny uruchamiał własne rozwiązania informatyczne umożliwiające elektroniczne przesyłanie danych do rejestrów, konserwację dokumentacji elektronicznej za pomocą tzw. "znaczników czasu”, czy tworzył własne archiwum dokumentacji elektronicznej. Funkcje te mogłyby z powodzeniem być realizowane na poziomie centralnym i być wykorzystywane przez wiele podmiotów.

Praktycznie każda z głównych instytucji, które będą uczestniczyć we wdrażaniu PIOZ ma większe lub mniejsze doświadczenia informatyczne, których nie powinno się pomijać. Nie można również nie brać pod uwagę faktu, że do chwili obecnej powstało wiele systemów informatycznych obsługujących procesy informacyjne w ochronie zdrowia, często o wielomilionowej wartości (np. systemy informatyczne NFZ). Wiele z tych systemów ma na pewno niedociągnięcia, ale nie może to być powód do prostego ich zastępowania nowymi rozwiązaniami. Często wystarczy ich modernizacja. Wiele instytucji, zwłaszcza NFZ oraz Główny Inspektorat Sanitarny jest rówież w trakcie wdrażania zaawansowanych rozwiązań informatycznych, które w wielu obszarach pokrywają się z projektami i podprojektami przewidzianymi do realizacji w ramach PIOZ. Konieczne jest więc podjęcie strategicznej decyzji, które z tych systemów włączone zostaną do PIOZ i w jego ramach zmodernizowane lub przebudowane. Przykładowo, należałoby się zastanowić nad sposobem wykorzystania zbudowanego przez NFZ centralnego rejestru ubezpieczonych i centralnego rejestru świadczeniodawców jako podstawy dla centralnego rejestru usługobiorców oraz centralnego rejestru usługodawców. Konieczne byłoby również podjecie decyzji co do sposobu wykorzystania systemu informatycznego wykonanego w CSIOZ w ramach projektu „Platforma udostępniania on-line usług rejestru zakładów opieki zdrowotnej – e-RZOZ”, który został sfinansowany w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw 2004 – 2006. Wartość tego projektu to blisko 25 mln. zł. W ramach projektu zinformatyzowano m.in. procedury rejestracji zakładów opieki zdrowotnej wykonywane przez pracowników Ministerstwa Zdrowia oraz urzędów wojewódzkich oraz zbudowano platformę komunikacyjną umożliwiającą zakładom opieki zdrowotnej aktualizację danych rejestrowych drogą internetową oraz oddano do użytkowania systemy wspierające zbieranie i analizę danych statycznych. Po przebudowie platforma ta mogłaby z powodzeniem umożliwiać aktualizacje danych również w innych rejestrach. Funkcjonowanie dwóch osobnych informatycznych platform komunikacyjnych tj jednej obsługującej zakłady opieki zdrowotnej oraz drugiej obsługującej pozostałe rejestry medyczne (”Platforma udostępniania on-line przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych”) byłoby nieefektywne ekonomicznie.

Bardzo dobrym przykładem obrazującym konieczność racjonalnego podejścia przy informatyzacji ochrony zdrowia jest kwestia portalu ochrony zdrowia, którego budowę przewiduje PIOZ. Budowanie takiego portalu od podstaw byłoby nieefektywne ekonomicznie. W tym celu najlepiej byłoby wykorzystać opracowany przez NFZ projekt „Portal Świadczeniodawcy”. Zgodnie z założeniami ma on umożliwiać świadczeniodawcy zarejestrowanie swojego potencjału w odniesieniu do struktury organizacyjnej, posiadanego sprzętu medycznego, kadry medycznej a następnie złożenie oferty zarówno w części finansowej jak i medycznej. System ma zautomatyzować weryfikację ofert oraz umożliwić NFZ bardziej efektywne kontraktowanie świadczeń. W przyszłości portal ma również umożliwiać pacjentom wyszukiwanie placówek ochrony zdrowia ze względu na czas oczekiwania na wizytę lekarską oraz monitorowanie swojego statusu w kolejce. Drugim systemem, który należałoby wykorzystać przy budowie portalu ochrony zdrowia to „Portal Zakładów Opieki Zdrowotnej” uruchomiony w ramach systemu rejestr zakładów opieki zdrowotnej, który ma kilkanaście tysięcy użytkowników. Istnieje również Informacyjny System Statystyki Medycznej umożliwiający świadczeniodawcom przesyłanie drogą elektroniczną formularzy statystycznych oraz Informacyjny System Wspierania Ratownictwa Medycznego umożliwiający ZOZ przesyłanie wojewodom informacji o zasobach niezbędnych dla zarządzania kryzysowego. Przewiduje się również uruchomienie zapisów do lekarza on-line. Integracja tych pięciu systemów powinna być jednym z pierwszych przedsięwzięć w ramach PIOZ. W ten sposób już w pierwszym roku funkcjonowania PIOZ udałoby się uzyskać znaczące efekty. Pod koniec 2009 r. zakłady opieki zdrowotnej mogłyby za pośrednictwem tego portalu złożyć ofertę do NFZ, przesłać formularz statystyczny, zaktualizować dane w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej, przesłać informację do Wojewódzkiego Centrum Zarządzania Kryzysowego a pacjent monitorować termin wizyty u lekarza.

Również strategia informatyzacji rejestrów medycznych powinna uwględniać wykorzystanie doświadczeń projektowych z tego zakresu. Należałoby określić, które z obecnie eksploatowanych (istniejących) rejestrów spełniają podstawowe wymogi, umożliwiające ich implementację do PIOZ, a które wymagają istotnego przebudowania (dostosowania) lub wręcz stworzenia od podstaw. Odniesieniem w tym przypadku powinien być rejestr zakładów opieki zdrowotnej oraz Krajowy Rejestr Dawców Krwi. Są one najbardziej zaawansowane pod względem informatycznym w kategorii rejestrów medycznych (oba sfinansowane w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw 2004 – 2006).

W związku z tym, że elektronizacja dokumentacji medycznej wymagać będzie upowszechnienia podpisu elektronicznego, warto byłoby w tym zakresie wykorzystać doświadczenia Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia oraz Naczelnej Izby Lekarskiej, które w 2007 r. uruchomiły projekt pn. "Podpis Elektroniczny dla medycyny". W ramach projektu zakłady opieki zdrowotnej, grupowe i indywidualne praktyki lekarskie, lekarzy mogą m.in. zaopatrzyć się na preferencyjnych warunkach w certyfikaty niekwalifikowane i kwalifikowane oraz urządzenia niezbędne do składania bezpiecznego podpisu elektronicznego oraz znaczniki czasu.

Mając na względzie powyższe uwagi przed uruchomieniem PIOZ powinno się więc dokonać inwentaryzacji systemów informatycznych w ochronie zdrowia i podjąć ostateczną decyzję, które z istniejących systemów będą rozwijane w ramach PIOZ, a które zostaną zastąpione przez nowe systemy. W tej kwestii konieczna jest współpraca ze wszystkim zainteresowanymi instytucjami, w tym zwłaszcza NFZ.

Dużym ryzykiem dla powodzenia PIOZ mogą być natomast różne nieskoordynowane regionalne inicjatywy w postaci tzw. regionalnych platform „e-zdrowie”. Część z nich znalazła się na liscie projektów kluczowych i przewidziana została do otrzymania dofinansowania z Regionalnych Programów Operacyjnych. Okazuje się, że w dużej mierze powielają one funkcje realizowane przez projekty realizowane w ramach PIOZ – zwłaszcza jeśli chodzi o wsparcie przekazywania elektronicznych dokumentów medycznych, czy umożliwienie pacjentom dostępu do danych medycznych. Inicjatywy regionalne są bardzo cenne, ale powinny być uzupełnieniem działań na poziomie centralnym. Powinny one raczej koncentrować się na budowie wyspecjalizowanych ośrodków przetwarzania danych tzw. Medical data center. Byłoby to bardzo duże wsparcie dla zakładów opieki zdrowotnej i przyspieszyłoby przechodzenie na dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. Łatwiej byłoby również zadbać o standaryzację tej dokumentacji co umożliwiłoby jej przekazywanie pomiędzy zakładami. Dokumentem, w którym można byłoby uwspólnić PIOZ ze strategiami regionalnymi e-zdrowie mogłaby stać się opracowywana obecnie przez MSWiA „Strategia rozwoju społeczeństwa informacyjnego w Polsce do 2013 roku.”

            Harmonogram realizacji PIOZ

Kolejną ważna sprawą na którą powinno się zwrócić szczególna uwagę to kolejność realizacji poszczególnych projektów i podprojektów składających się na PIOZ. Dużym błędem byłyby nieprzemyślane zakupy sprzętu informatycznego w tym serwerów, których wartość często osiąga kilkadziesiąt milionów złotych. Zakupy takie może są proste do przeprowadzenia, wiążą się jednak z bardzo dużym ryzykiem. Historia informatyzacji ochrony zdrowia zna liczne przykłady takich nietrafionych zakupów, których efektem było jedynie zmarnowanie środków publicznych (np. zakup słynnego serwera dla Krajowego Związku Kas Chorych, na którym miała znajdować się m.in. centralna baza ubezpieczonych). Kolejność przetargów powinna być ponadto realizowana ściśle wg harmonogramu zawartego w Studium Wykonalności. W przeciwnym razie poniesione wydatki mogłyby zostać zakwestionowane przez instytucje pośredniczące i wdrażające. W pierwszej kolejności powinno się na pewno położyć nacisk na uporządkowanie standardów, słowników i klasyfikacji oraz informatyzacje i integrację rejestrów medycznych jako fundamentów efektywnie funkcjonującego systemu informacyjnego ochrony zdrowia. Dopiero później powinno się budować bardziej skomplikowane systemy umożliwiające rejestrowanie usług medycznych czy wymianę elektronicznych dokumentów medycznych. Ponadto każde wdrożenie bardziej skomplikowanego systemu informatycznego powinno być poprzedzone opracowaniem jego prototypu, poddaniem go konsultacji z głównymi użytkownikami systemu a następnie przeprowadzeniem pilotażu np. w jednym województwie.

            Efektywna struktura organizacyjna programu.

Sukces PIOZ, w ramach którego ma zostać zbudowany rejestr usług medycznych, wymaga podjęcia już teraz zdecydowanych działań organizacyjnych. Konieczne jest zaangażowanie i koordynacja działań takich instytucji jak Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, Główny Inspektorat Sanitarny, Główny Inspektorat Farmaceutyczny itp., Naczelna Izba Lekarska, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Naczelna Izba Aptekarska itp.. W realizację PIOZ powinien zostać również zaangażowana terenowa administracja rządowa. Dużą rolę do spełnienia będą miały wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz wojewódzkie oddziały płatnika publicznego. Niezbędne będzie również uzyskanie wsparcia niezależnych doradców, ekspertów i audytorów, posiadających specjalistyczną wiedzę w zakresie zarządzania projektami i programami. Konieczne jest wskazanie podmiotu, który będzie w stanie koordynować działania wielu instytucji, których interesy i priorytety mogą być często sprzeczne i który będzie posiadał możliwość egzekwowania harmonogramów realizacji poszczególnych projektów i podprojektów informatycznych, w tym RUM.

Specyfiką projektów dotyczących informatyzacji ochrony zdrowia, realizowanych w ramach PIOZ jest wielość podmiotów, które muszą aktywnie uczestniczyć w  realizacji programu przez ponad 5 lat. Zakres PIOZ obejmuje praktycznie całą sferę ochrony zdrowia. Zarządzają nią różne instytucje takie jak MZ, NFZ, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych, Naczelna Rada Lekarska itp. Jest też wiele innych instytucji ochrony zdrowia, których projekty PIOZ bezpośrednio dotyczą (np. Główny Inspektorat Sanitarny, Główny Inspektorat Farmaceutyczny, Państwowy Zakład Higieny). Zaangażowanie tych instytucji i pozytywny odbiór PIOZ z ich strony jest sprawą kluczową w powodzeniu całego programu informatyzacji ochrony zdrowia. Nie chodzi tu nawet o stopień skomplikowania systemów informatycznych, ale o ilość relacji wiążących poszczególnych uczestników programu, którymi trzeba zarządzać, ich interesy i często różne spojrzenia na ten sam problem. Instytucje te zaangażują się we wdrażanie programu ogólnopolskiego, tylko wtedy kiedy będą mogły uczestniczyć w opracowywaniu jego podstaw. W przeciwnym razie program się załamie już w początkowej fazie jego realizacji.

            Biuro Projektu

Opracowanie Studium Wykonalności dla PIOZ jest niezwykle ważnym ale jednak jednym z pierwszych etapów uruchomienia projektów. Równie ważne jest przygotowanie Biura Projektu oraz zapewnienie odpowiedniego wsparcia eksperckiego. Dla porównania przy projekcie informatycznym ePUAP (Elektroniczna Platforma Usług Administracji Publicznej) realizowanym przez MSWiA o wartości ponad 13 mln zł czyli nieporównywalnie mniejszym niż PIOZ pracuje kilkanaście osób. Zgodnie z zasadami Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007 – 2013 w ramach, którego mają zostać sfinansowane projekty składające się na PIOZ maksymalny poziom wydatków związany z organizacją wdrożenia (np. koszty zarządzania projektem, utworzenia i funkcjonowania biura projektu, koszty wsparcia eksperciego inne koszty wdrożeniowe), które mogłyby zostać sfinansowane ze środków unijnych to 20% wartości projektów.

Mając na uwadze specyfikę Programu PIOZ najlepszym rozwiązaniem byłoby jak najszybsze rozdzielenie sfery strategicznej i operacyjnej, poprzez powołanie na szczeblu Ministerstwa Zdrowia komitetu sterującego oraz biura projektu, które koordynowałoby uzgodnienia PIOZ z innymi instytucjami w ochronie zdrowia.

 

Legislacja

 

Do zadań komitetu sterującego należałoby określanie strategii i monitorowanie realizacji poszczególnych etapów programu. Natomiast do zadań biura bieżące zarządzanie programem. Jednym z pierwszych zadań, które powinny zostać zrealizowane przez biuro projektowe to opisanie za pomocą diagramów istotnych zdarzeń oraz przepływu informacji w ochronie zdrowia (powinno to być przeprowadzone w uzgodnieniu z NFZ, który ma spore doświadczenie w tym zakresie). Ułatwiłoby to znacznie przeprowadzenie zmian legislacyjnych umożliwiających efektywną informatyzację ochrony zdrowia oraz wskazanie tych obszarów, które powinny być nią objęte w pierwszej kolejności. Wdrożenie PIOZ na pewno byłoby łatwiejsze w przypadku wejścia w życie ustawy o informacji w ochronie zdrowia, jednak przeprowadzenie procesu legislacyjnego wymaga czasu. W takiej sytuacji należałoby dokonać przeglądu obecnie obowiązujących aktów prawnych w kontekście informatyzacji ochrony zdrowia i starać się je możliwie maksymalnie wykorzystać w procesie wdrożeniowym.

We wszystkich instytucjach uczestniczących w realizacji PIOZ tj. w NFZ, Naczelnej Radzie Lekarskiej, Naczelnej Radzie Pielęgniarek i Położnych, Głównym Inspektoracie Sanitarnym itp. powinno powołać się komórki lub pełnomocników ds. PIOZ, których zadaniem byłoby opracowywanie szczegółowych dokumentów projektowych oraz  koordynowanie przedsięwzięć z zakresu PIOZ w tych instytucjach i organizacjach

 

Przejrzystość

.

Złożoność PIOZ wymaga wdrożenia i stosowania odpowiednich metodyk zarządzania programem oraz projektami składowymi. O ile w przypadku jednostkowych projektów wystarcza często podejście intuicyjne to w przypadku tak rozległego programu bez zastosowania zaawansowanych technik inżynierii projektowej już się nie obejdzie. Konieczne jest zatem uzyskania wsparcia wysoko wykwalifikowanej kadry z zakresu zarządzania projektami a taką dysponują najczęściej największe firmy konsultingowe. Ich zadaniem byłoby m.in. rozpisanie, monitorowanie realizacji i rozliczanie bardzo dużej liczby kontraktów, realizowanych przez wielu dostawców zewnętrznych.

Należy również pamiętać o zapewnieniu przejrzystości podczas opracowywania Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczegółowych opisów przedmiotów zamówień. Doradcy i eksperci zewnętrzni wspierający Biuro Projektu w tym zakresie powinni być wyłonieni w otwartych procedurach, nawet jeśli ustawa o zamówieniach publicznych dopuszcza czasami wyjątki i umożliwia stosowanie trybów niekonkurencyjnych. Ze względu na dużą wartość zamówień publicznych dobrze byłoby aby specyfikacje przed ich ogłoszeniem poddawane były ocenie niezależnych audytorów.

Najważniejsze funkcjonujące obecnie systemy informatyczne w ochronie zdrowia

Systemy informatyczne NFZ – ewidencjonowanie i rozliczanie świadczeń

NFZ

Rejestr Świadczeniodawców,

NFZ

Rejestr Ubezpieczonych

NFZ

Rejestr Zakładów Opieki Zdrowotnej

MZ/wojewodowie/CSIOZ

„Platforma udostępniania on-line usług rejestru zakładów opieki zdrowotnej – e-RZOZ” – projekt finansowany ze środków SPO-WKP 2004 – 2006

MZ/wojewodowie/CSIOZ

"Podpis Elektroniczny dla medycyny"

Naczelna Izba Lekarska/ Związek Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia

Centralny Rejestr Lekarzy i Rejestr Dentystów

Naczelna i Okręgowe Izby Lekarskie

Krajowy Rejestr Dawców Krwi– projekt finansowany ze środków SPO-WKP 2004 – 2006

Instytut Hematologii

Centralny Rejestr Pielęgniarek i Położnych

Naczelna i Okręgowe Izby Pielęgniarek i Położnych

Karta Zgonu

GUS

Karta statystyczna szpitalna MZ/SZp11 - pilotaż

PZH/CSIOZ/wojewodowie

Rejestr Systemów Kodowania i Klasyfikacji

CSIOZ

Informacyjny System Statystyki Medycznej

CSIOZ/wojewodowie

Informacyjny System Wspomagania Ratownictwa Medycznego

CSIOZ

 

Artykuł ukazał się w dwóch odcinkach "Rynku Zdrowia" nr 2(43) luty 2009 oraz nr 3(44) marzec 2009