Projekty informatyczne składające się Program Informatyzacji Ochrony Zdrowia (PIOZ) finansowane ze środków unijnych w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007 – 2013 r. to obecnie największe przedsięwzięcie informatyczne w Europie. Program ma bardzo duże szanse zmienić funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce poprzez kompleksowe podejście do zagadnienia informatyzacji sektora ochrony zdrowia. Jego elementem będzie również wdrożenie systemu ewidencjonowania świadczeń zdrowotnych czyli rejestru usług medycznych, którego nie możemy się doczekać od wielu lat. Program Informatyzacji Ochrony Zdrowia ma wyraźnie podstawy prawne – projekty składające się na PIOZ są elementem Planu Informatyzacji Państwa (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 marca 2007 r. w sprawie „ Planu Informatyzacji Państwa na lata 2007 – 2010”) oraz znalazły się na liście projektów kluczowych ogłoszonych przez Ministerstwo Rozwoju Regionalnego. Są to: Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o zdarzeniach medycznych oraz Platforma udostępniania on-line przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych. Na realizację projektów zabezpieczone zostały środki finansowe w wysokości blisko 800 mln zł. z czego 85% ma pochodzić z funduszy unijnych.

W wyniku realizacji projektów powstaną systemy informatyczne umożliwiające rozliczanie drogą elektroniczną świadczeń zdrowotnych w tym finansowanych ze środków publicznych oraz prowadzenie rejestru usług medycznych, wymianę i udostępnianie lekarzom oraz pacjentom elektronicznej dokumentacji medycznej (np. za pośrednictwem poczty elektronicznej, internetowego konta pacjenta), wystawianie oraz realizację recept w formie elektronicznej, udostępnianie drogą elektroniczna danych z rejestrów medycznych (rejestr lekarzy, rejestr pielęgniarek i położnych, rejestr farmaceutów, rejestr praktyk lekarskich, rejestr zakładów opieki zdrowotnej itp.), umawianie się na wizytę do lekarza za pośrednictwem Internetu oraz monitorowania miejsca w kolejce na wykonania świadczenia.

Ponadto utworzone będzie kilka bardzo ważnych dziedzinowych systemów informatycznych umożliwiających prowadzenie sprawozdawczości statystycznej, rozliczeń z płatnikami, monitorowanie zagrożeń, wspomaganie ratownictwa medycznego, monitorowanie dostępności do świadczeń zdrowotnych, monitorowanie kosztów leczenia i sytuacji finansowo-ekonomicznej  zakładów opieki zdrowotnej, monitorowanie obrotu produktami leczniczymi oraz monitorowanie kształcenia pracowników medycznych. Systemami dziedzinowymi zarządzać będzie Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia lub jego następcy prawni, Główny Inspektor Sanitarny, Główny Inspektor Farmaceutyczny.

Podstawową ideą PIOZ jest zapewnienie optymalnego powiązania aspektów technologicznych i aspektów merytorycznych. Chodzi przede wszystkim o to aby nie budować kilku portali internetowych, informatycznych hurtowni danych, rozwiązań w zakresie e-learningu, czy baz słownikowych. Wystarczy, że będzie istniał jeden portal internetowy, za pośrednictwem, którego pacjent otrzyma dostęp do swojej dokumentacji elektronicznej a zakład opieki zdrowotnej będzie mógł rozliczyć się z płatnikiem świadczeń. Z jednej hurtowni danych może korzystać wiele podmiotów publicznych np. Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Jedna baza słownikowa może udostępniać wszystkie możliwe słowniki i klasyfikacje wielu podmiotom. Nieefektywne byłoby również aby każdy podmiot prowadzący rejestr medyczny uruchamiał własne rozwiązania informatyczne umożliwiające elektroniczne przesyłanie danych do rejestrów, konserwację dokumentacji elektronicznej za pomocą tzw. "znaczników czasu”, czy tworzył własne archiwum dokumentacji elektronicznej. Funkcje te mogłyby z powodzeniem być realizowane na poziomie centralnym i być wykorzystywane przez wiele podmiotów. Niezbędne jest również ujednolicenie sposobu prowadzenia rejestrów medycznych oraz elektronicznej dokumentacji medycznej. Tylko takie podejście zapewni optymalne nakłady finansowe na informatyzację przy maksimum efektów.

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna

Najważniejszym elementem Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia będzie umożliwienie placówkom ochrony zdrowia wzajemne przysyłanie medycznej dokumentacji elektronicznej oraz umożliwienie dostępu do niej pacjentom. Zapewni to Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o zdarzeniach medycznych – system informatyczny wytworzony w ramach PIOZ. Każdy pacjent oraz placówka ochrony zdrowia posiadać będzie w centralnym systemie swoje konto. Po zalogowaniu się do osobistego konta pacjent będzie mógł uzyskać dostęp do swojej dokumentacji medycznej na podobnej zasadzie jak dzisiaj może przeglądać historię swojego bankowego rachunku w Internecie. Będzie mógł sobie ją skopiować a następnie zanieść lub przesłać drogą elektroniczną do innego zakładu opieki zdrowotnej na podobnej zasadzie jak dzisiaj można dokonywać przelewów bankowych nie wychodząc w domu. Również Zakłady Opieki Zdrowotnej będą mogły przesyłać dokumentację medyczną swoich pacjentów w przypadku kontynuacji procesu leczenia. W ramach systemu nie przewiduje się centralnego gromadzenia danych medycznych. Dane te będą nadal gromadzone i zarządzane przez zakłady opieki zdrowotnej lub specjalistyczne ośrodki przetwarzania danych, z którymi zakłady zawrą umowę na obsługę dokumentacji elektronicznej. W centralnym systemie będzie jedynie prowadzona ewidencja dokumentacji medycznej, podobnie jak są prowadzone katalogi biblioteczne.

Kluczową kwestią w elektronizacji dokumentacji medycznej jest zapewnienie jednolitości zasad jej prowadzenia we wszystkich placówkach ochrony zdrowia. Jest to warunek konieczny umożliwiający wprowadzenie do systemu informatycznego zakładu opieki zdrowotnej elektronicznej dokumentacji medycznej, która powstała w innym zakładzie. Dlatego w ramach PIOZ przewiduje się powszechne udostępnianie standardów, norm i wytycznych dotyczących elektronizacji dokumentacji medycznej w tym opracowanie modelowej wersji elektronicznej dokumentacji medycznej. Placówki ochrony zdrowia będą mogły zaimplementować ten model we własnych systemach informatycznych. W ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007 – 2013 nie przewiduje się jednak finansowania przedsięwzięć polegających na informatyzacji samych zakładów opieki zdrowotnej. Musi ona być przeprowadzona przez zakłady we własnym zakresie oraz środków pozyskanych przez zakłady z innych funduszy unijnych i programów operacyjnych, w tym regionalnych programów operacyjnych.

Należy w tym miejscu zauważyć, ze podstawy prawne dotyczące prowadzenia dokumentacji elektronicznej istnieją już od ponad dwóch lat. Zasady te reguluje ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 21 grudnia 2006 r.w  sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Wiele zakładów przeprowadziło lub jest w trakcie przechodzenia z papierowej dokumentacji medycznej na elektroniczną.

Niewątpliwie jednym z największych osiągnięć elektronizacji dokumentacji medycznej będzie poprawa efektywności procesu leczenia. Dzięki dostępowi do elektronicznej dokumentacji medycznej lekarz zanim zapisze lek będzie mógł poznać szczegółowo historię choroby i zdrowia pacjenta, gdzie się ostatnio leczył i z jakim skutkiem. Lekarz będzie mógł dowiedzieć się również jakie leki pacjent zażywa i na jakie jest uczulony, jakie posiada uczulenia i alergie itp., czy pacjent posiada implanty i na jakie choroby przewlekłe cierpi. Dzięki temu lekarze będą mogli zaoszczędzić czas na śledzenie historii choroby oraz podejmować trafniejsze decyzje. Dzięki elektronizacji dokumentacji medycznej znacząco zmniejszą się koszty związane z archiwizacją dokumentów medycznych w formie papierowej.

Rejestry medyczne

PIOZ przewiduje przebudowanie, uporządkowanie i integrację blisko 100 rejestrów medycznych (rejestr lekarzy, rejestr pielęgniarek i położnych, rejestr farmaceutów, rejestr zawodów medycznych, rejestr praktyk lekarskich, aptek itp), ich powiązanie z innymi rejestrami państwowymi takimi jak PESEL, KRS, ewidencja działalności gospodarczej. Dodatkowo zostaną utworzone nowe rejestry takie jak: centralny rejestr usługobiorców, centralny rejestr usługodawców, centralny rejestr pracowników medycznych, rejestr zasobów ochrony zdrowia. Rejestry te stanowia fundament systemu informacyjnego ochrony zdrowia a ich informatyzacja powinna poprzedzać uruchamianie poszczególnych systemów infromatycznych ochrony zdrowia, w tym systemu rejestru usług medycznych. W ramach PIOZ przewiduje się udostępnienie modelowego oprogramowania, które podmioty prowadzące rejestry medyczne będą mogły dostosować do własnych potrzeb.

Efektem informatyzacji rejestrów będzie m.in. możliwość aktualizacji danych rejestrowych drogą elektroniczną. Druki papierowe zastąpią elektroniczne formularze dostępne za pośrednictwem Internetu. Zmniejszy to znacznie obciążenia administracyjne placówek ochrony zdrowia oraz pracowników ochrony zdrowia. Dzięki temu, że rejestry będą ze sobą zintegrowane nie będzie konieczności przekazywania tych samych danych do wielu rejestrów. Wystarczy, że zaktualizujmy dane np. zakładu opieki zdrowotnej w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej a inne rejestry będą pobierały automatycznie te dane do swoich zasobów informacyjnych. Również płatnicy świadczeń (obecnie NFZ) będą korzystali na bieżąco z tych rejestrów. Ułatwi to zdecydowanie np. sporządzanie ofert podczas procedur kontraktowych. Wystarczy będzie wpisać np. numer zakładu lub numer praktyki a wszystkie dane zawarte w tych rejestrach będą automatycznie podpowiadane w formularzach ofertowych.

Znacząco zmieni się funkcjonowanie takich rejestrów jak rejestr onkologiczny, rejestr hospitalizowanych (karta statystyczna szpitalna MZ/Szp11) czy rejestry powstające w celach naukowych (np. rejestr Centralny Rejestr Chorych z Mózgowym Porażeniem Dziecięcym). Będą one zasilane informacjami z Rejestru Usług Medycznych a nie jak dotychczas informacjami specjalnie przygotowanymi w tym celu przez ZOZy. Zmniejszy to znacznie obciążenie zakładów obowiązkami sprawozdawczymi i przyczyni się do podniesienia jakości danych w rejestrach.

Rejestr Usług Medycznych

W ramach PIOZ powstanie centralna ewidencja świadczeń zdrowotnych (rejestr usług medycznych). Gromadzić ona będzie informacje o wszystkich zdarzeniach medycznych, które będą udziałem pacjenta tj wizyty u lekarza, szpitalu czy aptece. Do autoryzacji wykonania świadczenia zakłada się wykorzystanie wielofunkcyjnego elektronicznego dowodu osobistego zgodnego z założeniami opracowanymi w ramach innego projektu finansowanego ze środków unijnych tj. projektu „pl.ID polska ID karta”, realizowanego przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji. Koncepcja takiego dowodu jest zgodna z wytycznymi i normami Unii Europejskiej, regulującymi kwestie zabezpieczeń dokumentów elektronicznych, danych biometrycznych w nich zawartych oraz systemu identyfikacji elektronicznej osób fizycznych. Zgodnie z nią karta taka, oprócz danych biometrycznych, będzie również zawierała, tzw. Elektroniczny Urzędowy Podpis Obywatela, wydawany przez organy państwowe do posługiwania się nim w relacjach Obywatel-Państwo. Przewiduje się, że karta pozwoli również na zainstalowanie na niej podpisu elektronicznego. Autoryzacja wykonania świadczenia medycznego ma odbywać się poprzez złożenie podpisu elektronicznego zarówno przez lekarza jak i pacjenta.

Kluczową sprawą dla sprawnego funkcjonowania rejestru usług medycznych będą rejestry usługobiorców, usługodawców, kontraktów. W momencie rejestrowania zdarzenia medycznego przez lekarza informatyczny system szpitalny połączy się za pośrednictwem centralnej platformy z tymi rejestrami i automatycznie zweryfikuje czy pacjent jest ubezpieczony i gdzie, sprawdzi również czy lekarz rejestrujący zdarzenie medyczne posiada odpowiednie uprawnienia.

PIOZ zakłada integrację dotychczas wykorzystywanych systemów informatycznych przez placówki ochrony zdrowia z Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o zdarzeniach medycznych. Mniejsze zakłady, które nie posiadają własnych systemów będą mogły rejestrować zdarzenia medyczne za pośrednictwem formularzy elektronicznych udostępnionych za pośrednictwem platformy drogą internetową.

Ewidencjonowanie świadczeń zdrowotnych (rejestr usług medycznych), niezależnie od przyjętego modelu gromadzenia danych jest kluczem do efektywnego planowania opieki zdrowotnej. Zastosowanie zaawansowanych systemów informatycznych do analizy gromadzonych danych umożliwi resortowi zdrowia wypracowywanie najbardziej efektywnych technologii leczenia a płatnikom świadczeń zdrowotnych definiowanie produktów kontraktowych (np. Jednorodne Grupy Pacjentów).

Rozliczenia z płatnikami świadczeń

Centralne systemy informatyczne (platformy) wykonane w ramach PIOZ będą umożliwiały również podmiotom ochrony zdrowia rozliczanie wykonanych usług z płatnikiem świadczeń zdrowotnych. Umożliwią one przygotowanie zbiorczego raportu na podstawie zarejestrowanych w centralnej ewidencji świadczeń zdrowotnych (rejestr usług medycznych), wygenerowanie na jej podstawie elektronicznej faktury, podpisanie jej i przesłanie płatnikowi świadczeń. Aby było to jednak możliwe publiczni jak niepubliczni płatnicy świadczeń będą musieli zarejestrować zawarte przez siebie kontrakty w centralnym rejestrze kontraktów, który również powstanie w ramach PIOZ oraz dostarczyć do centralnego systemu reguły kontraktowe np. zasady tworzenia Jednorodnych Grup Pacjentów.

Systemy rozliczeniowe umożliwią częstsze niż 1 raz na miesiąc rozliczanie faktycznie wykonanych świadczeń zdrowotnych z płatnikiem a w konsekwencji zwiększy się płynność finansowa placówek. Ograniczona zostanie ponadto do minimum sprawozdawczość zarówno związana z rozliczeniami jak i statystyka publiczną.

Elektroniczna recepta

Program Informatyzacji Ochrony Zdrowia przewiduje zastąpienie papierowych recept receptami elektronicznymi. Elektroniczna recepta wystawiona przez lekarza poprzez użycie podpisu elektronicznego będzie ewidencjonowana w centralnym bazie danych. Pacjent po przyjściu do apteki dokona uwierzytelniania np. w postaci wydruku z kodem, który otrzymał od lekarza lub okazaniu dowodu osobistego. Apteka otrzyma dostęp do elektronicznej recepty tego pacjenta i będzie mogła ją natychmiast zrealizować. Wprowadzenie elektronicznej recepty powinno przyczynić się do likwidacji nadużyć związanych z fałszywymi receptami. Przyczyni się również do lepszej gospodarki lekiem, co powinno zaowocować dużymi oszczędnościami.

Umawianie się na wizyty u lekarza, kolejki

Program Informatyzacji Ochrony Zdrowia przygotowany przez resort zdrowia przewiduje również wprowadzenie możliwości umawiania się na wizytę do lekarza za pośrednictwem Internetu oraz dostęp do rzeczywistych informacjach o kolejkach. Dzięki temu pacjent będzie nie tylko mógł wybrać odpowiednią placówkę ochrony zdrowia, otrzymać informację o najbliższym możliwym terminie wizyty oraz porównać długość kolejek do określonych specjalistów. Skróci to znacznie czas oczekiwania na wizytę poprzez lepsze zarządzanie kolejkami do lekarza.

Warunki efektywnej informatyzacji ochrony zdrowia

Przeprowadzenie informatyzacji zgodnie z zasadami nakreślonymi w Studium Wykonalności dla Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia powinno być poprzedzone przeglądem już istniejących systemów informatycznych w ochronie zdrowia. Bardzo dużym błędem byłoby zastępowanie wszystkich rozwiązań informatycznych nowymi. Istnieje bowiem wiele systemów informatycznych, które z powodzeniem mogłyby po modernizacji być wykorzystywane w ramach PIOZ. Przyczyniłoby się to efektywnego wykorzystania środków unijnych. Należałoby się np. zastanowić, które z systemów informatycznych NFZ warto rozwinąć, a które należy wymienić lub zamknąć ich funkcjonowanie. Warto zastanowić się czy budowę centralnego rejestru usługodawców, centralnego rejestru usługobiorców nie oprzeć na już istniejącym centralnym rejestrze ubezpieczonych i centralnym rejestrze świadczeniodawców obsługiwanym przez NFZ. A może należałoby w tym celu wykorzystać rejestr ubezpieczonych, który funkcjonuje w ZUS. W końcu należałoby zastanowić się nad sposobem wykorzystania systemu informatycznego wykonanego w CSIOZ w ramach projektu „Platforma udostępniania on-line usług rejestru zakładów opieki zdrowotnej – e-RZOZ”, który został sfinansowany w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw 2004 – 2006. Wartość tego projektu to blisko 25 mln. zł. W ramach projektu zinformatyzowano m.in. procedury rejestracji zakładów opieki zdrowotnej wykonywane przez pracowników Ministerstwa Zdrowia oraz urzędów wojewódzkich oraz zbudowano platformę komunikacyjną umożliwiającą zakładom opieki zdrowotnej aktualizację danych rejestrowych drogą internetową oraz oddano do użytkowania systemy wspierające zbieranie i analizę danych statycznych. Po przebudowie platforma ta mogłaby z powodzeniem umożliwiać aktualizacje danych również w innych rejestrach. Funkcjonowanie bowiem dwóch osobnych informatycznych platform komunikacyjnych tj jednej obsługującej zakłady opieki zdrowotnej oraz drugiej obsługującej pozostałe rejestry medyczne (”Platforma udostępniania on-line przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych”) byłoby nieefektywne ekonomicznie.

Są to pytania otwarte ale bardzo ważne. Decyzje powinny być świadome i poprzedzone szczegółową analizą. Na pewno nie powinny być podejmowane pochopnie i bez udziału wszystkich zainteresowanych stron.

Kolejną ważna sprawą na którą powinno się zwrócić szczególna uwagę to kolejność realizacji poszczególnych projektów i podprojektów składających się na Program Informatyzacji Ochrony Zdrowia. Dużym błędem byłyby nieprzemyślane zakupy sprzętu informatycznego w tym serwerów, których wartość często osiąga kilkadziesiąt milionów złotych. Zakupy takie może są proste do przeprowadzenia, wiążą się jednak z bardzo dużym ryzykiem. Historia informatyzacji ochrony zdrowia zna liczne przykłady takich nietrafionych zakupów, których efektem było jedynie zmarnowanie środków publicznych (np. zakup słynnego serwera dla Krajowego Związku Kas Chorych, na którym miała znajdować się m.in. centralna baza ubezpieczonych). Kolejność przetargów powinna być ponadto realizowana ściśle wg harmonogramu zawartego w Studium Wykonalności. W przeciwnym razie poniesione wydatki mogłyby zostać zakwestionowane przez instytucje pośredniczące i wdrażające. W pierwszej kolejności powinno się na pewno położyć nacisk na uporządkowanie standardów, słowników i klasyfikacji oraz informatyzacje i integrację rejestrów medycznych jako fundamentów efektywnie funkcjonującego systemu informacyjnego ochrony zdrowia. Dopiero później powinno się budować bardziej skomplikowane systemy umożliwiające rejestrowanie usług medycznych czy wymianę elektronicznych dokumentów medycznych. Ponadto każde wdrożenie bardziej skomplikowanego systemu informatycznego powinno być poprzedzone opracowaniem jego prototypu, poddaniem go konsultacji z głównymi użytkownikami systemu a następnie przeprowadzeniem pilotażu np. w jednym województwie. Przyjęcie takich zasad warunkuje efektywną informatyzację sektora ochrony zdrowia.

Wdrożenie Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia na pewno byłoby łatwiejsze w przypadku wejścia w życie ustawy o informacji w ochronie zdrowia. Została ona co prawda przewidziana w planach legislacyjnych rządu, jednak przeprowadzenie procesu legislacyjnego wymaga czasu. W takiej sytuacji należałoby dokonać przeglądu obecnie obowiązujących aktów prawnych w kontekście informatyzacji ochrony zdrowia i starać się je możliwie maksymalnie wykorzystać w procesie wdrożeniowym.

Na koniec należy podkreślić, że opracowanie Studium Wykonalności jest niezwykle ważnym ale jednak jednym z pierwszych etapów uruchomienia projektów. Równie ważne jest przygotowanie Biura Projektu oraz zapewnienie odpowiedniego wsparcia eksperckiego. Dla porównania przy projekcie informatycznym ePUAP (Elektroniczna Platforma Usług Administracji Publicznej) realizowanym przez MSWiA o wartości ponad 13 mln zł czyli nieporównywalnie mniejszym niż PIOZ pracuje kilkanaście osób.

Należy również pamiętać o zapewnieniu przejrzystosci podczas opracowywania Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczegółowych opisów przedmiotów zamówień. Doradcy i eksperci zewnętrzni wspierajacy Biuro Projektu w tym zakresie powinni być wyłonieni w otwartych procedurach, nawet jeśli ustawa o zamówieniach publicznych dopuszcza czasami wyjątki i umożliwia stosowanie trybów niekonkurencyjnych. Ze względu na dużą wartość zamówień publicznych dobrze byłoby aby specyfikacje przed ich ogloszeniem poddawane były ocenie niezaleznych audytorów.

 

Tekst ukazał się w "Służbie Zdrowia" nr 76 - 79/2008