Jednym z kluczowych zagadnień dotyczących informatyzacji służby zdrowia jest integracja istniejących od dawna systemów informatycznych z systemami, które mają powstać w wyniku Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia. Dla wielu jednostek oznacza to konieczność przebudowy własnych systemów lub wręcz ich wymianę. Często związane to będzie ze zmianami organizacyjno-kompetencyjnymi.

Systemy rozproszone

Krajowe systemy informatyczne w ochronie zdrowia funkcjonują na trzech poziomach: użytkownika końcowego (np. ZOZ, lekarz, praktyka lekarska), użytkownika regionalnego lub lokalnego (np. regionalne centrum onkologii, wojewódzkie centrum zdrowia publicznego, okręgowa izba: lekarska, pielęgniarek i położnych , farmaceutów, oddział wojewódzki NFZ) oraz użytkownika centralnego (Ministerstwo Zdrowia, NFZ, główne inspektoraty: sanitarne, farmaceutyczne, naczelne izby: pielęgniarek i położnych, lekarzy, farmaceutów).

Ograniczenia technologiczne, które występowały jeszcze 10 lat temu (np. przepustowość sieci, bezpieczeństwo danych, dostępność do internetu) miały podstawowy wpływ na ukształtowanie się modelu rozproszonego architektury systemu informatycznego. W modelu tym użytkownik końcowy dostarcza dane (najczęściej na formularzu papierowym) do ośrodka regionalnego lub lokalnego, gdzie poddaje się je obróbce, weryfikacji formalnej i merytorycznej. W związku z tym, że ośrodki najczęściej nie korzystają z referencyjnych baz danych (rejestry) użytkownik oprócz formularza papierowego musi dostarczyć zestaw różnych zaświadczeń potwierdzających jego szczególne uprawnienia.  Następnie dane wprowadza się do regionalnego lub lokalnego systemu informatycznego i w określonych odstępach czasu przesyła się drogą elektroniczną do ośrodka centralnego, gdzie są scalane w ramach centralnej bazy danych (CBD). W ośrodku centralnym zachodzi również proces porównywania danych regionalnych lub lokalnych. W przypadku nieścisłości (np. podmiot lub osoba wystąpiła kilkakrotnie lub jej dane otrzymane z kilku ośrodków regionalnych lub lokalnych znacznie się różnią) uruchamiany jest proces sprawdzania, co wiąże się najczęściej ze zwrotem danych do ponownej weryfikacji do ośrodka lokalnego lub regionalnego. Model rozproszony jak na razie przeważa w systemie informacyjnym ochrony zdrowia. W taki sposób funkcjonują np. : rejestr onkologiczny, rejestr lekarzy, rejestr pielęgniarek i położnych, rejestr lekarzy odbywających specjalizację. Tak do nie dawna funkcjonował system informacyjny statystyki publicznej oraz statystyki w ochronie zdrowia, a do 2004 r. – rejestr zakładów opieki zdrowotnej. Model rozproszony stanowi obecnie największą barierę w rozwoju systemów informatycznych, w tym we wdrożeniu tzw. usług on-line (możliwość kontaktu użytkownika końcowego z podmiotem lub urzędem przy wykorzystaniu Internetu). Dodatkowo utrwalają go regulacje prawne, które często zobowiązują wręcz podmioty lokalne lub regionalne do prowadzenia własnych baz danych oraz wprowadzają autonomię organizacyjną w realizacji zadań.

Systemy scentralizowane

Postęp technologiczny upowszechnił zaawansowane rozwiązania informatyczne, umożliwiające zastosowanie modelu scentralizowanego. W odróżnieniu od modelu rozproszonego – w modelu scentralizowanym ośrodek lokalny lub regionalny wprowadza dane, przekazane  przez użytkownika końcowego, bezpośrednio do centralnej bazy danych (CBD). Wprowadzanie danych odbywa się za pośrednictwem bezpiecznego połączenia internetowego, często z wykorzystaniem podpisu elektronicznego. W związku z tym, że nie występują bazy regionalne lub lokalne, nie ma konieczności ich scalania, a aktualizacja centralnej bazy danych następuje w czasie rzeczywistym. Przykładem takiego systemu jest rejestr zakładów opieki zdrowotnej, a także niektóre systemy rozliczeniowe NFZ. Przewaga systemów  scentralizowanych nad rozproszonymi jest niepodważalna. Dla ośrodka regionalnego lub lokalnego oznacza najczęściej obniżenie kosztów administracyjnych  bo nie ma konieczności utrzymywania zaawansowanej infrastruktury informatycznej; wystarczy komputer z dostępem do Internetu. Łatwiej i taniej zapewnić bezpieczeństwo oraz aktualizację danych zgromadzonych w jednym ośrodku centralnym niż kilkunastu regionalnych lub lokalnych. Systemy scentralizowane łatwiej także integrować z innymi systemami, w tym centralnymi rejestrami publicznymi (REGON, TERYT, PESEL, KRS, Centralny Wykaz Ubezpieczonych), centralnymi zasobami słownikowymi zapewniającymi jakość danych (kody, klasyfikacje) czy centralnymi platformami, w tym elektroniczną Platformą Usług Administracji Publicznej, wdrażaną przez MSWiA. Systemy scentralizowane umożliwiają również wdrożenie tzw. usług on-line. Oznacza to korzyść nie tylko dla użytkowników końcowych. Dzięki usługom on-line z ośrodka regionalnego lub lokalnego zdjęty zostaje obowiązek technicznego wprowadzania danych do centralnej bazy danych z formularzy papierowych dostarczonych przez użytkownika końcowego. Wprowadzanie danych do centralnej bazy danych odbywa się więc w momencie wypełniania przez użytkownika końcowego formularzy elektronicznych udostępnionych w Internecie. Rola ośrodka regionalnego lub lokalnego sprowadza się jedynie do monitorowania i weryfikacji wprowadzanych danych, a następnie ich zatwierdzenia, poprawienia bądź odrzucenia. W ten sposób funkcjonuje obecnie Informacyjny System Statystyki Medycznej, elektroniczny Rejestr Zakładów Opieki Zdrowotnej (eRZOZ) czy Portal Sprawozdawczy GUS. W taki sposób w przyszłości będą funkcjonowały systemy rozliczeniowe NFZ.  W centralizacji systemów istnieje jednak granica – jest nią prawo do ochrony prywatności. Bardzo kontrowersyjne byłoby np. gromadzenie szczegółowych danych medycznych pacjentów z terenu całego kraju w jednej centralnej bazie danych. Dane najbardziej wrażliwe, jak np. dokumentacja medyczna, powinny być gromadzone tam, gdzie powstają, czyli np. w ZOZie.

Nowe kompetencje w ośrodkach regionalnych

Przejście z systemu rozproszonego na scentralizowany zasadniczo zmienia role realizowane przez ośrodki regionalne lub lokalne. W systemach rozproszonych to na nich spoczywa zadanie organizacji zasilania bazy danych, utrzymywanie systemów informatycznych, zapewnienie bezpieczeństwa i jakości danych. Ośrodek ten musi ponadto zapewnić fachową obsługę informatyczną, co oczywiście wpływa na koszty administracyjne. W systemach scentralizowanych – większość z tych zadań realizowanych jest w ośrodku centralnym, ośrodki regionalne lub lokalne w mniejszym stopniu uczestniczą w technicznej obróbce informacji (w skrajnym przypadku możliwe jest nawet całkowite pominięcie ich roli). Odciążenie urzędników poziomu regionalnego lub lokalnego od czynności technicznych to zarazem idealna okazja do rozwinięcia na poziomie regionalnym lub lokalnym nowych kompetencji, np. w zakresie badań i analiz. Użytkownicy z ośrodka regionalnego mając dostęp do danych krajowych (a nie tylko z regionu, jak to jest w przypadku systemu rozproszonego) mogą większą uwagę poświęcić na przygotowanie wieloprzekrojowych badań i analiz na potrzeby regionalnej lub dziedzinowej polityki zdrowotnej. Taka ewolucja dokonuje się obecnie w organizacji systemu informacyjnego statystyki publicznej. Urzędy statystyczne w województwach tracą regionalny charakter i zaczynają się specjalizować w określonych dziedzinach gospodarczych; np. statystyką ochrony zdrowia zajmuje się Urząd Statystyczny w Krakowie.

Przełamanie ograniczeń prawnych.

Wdrożenie systemu scentralizowanego wiąże się z koniecznością przełamania wielu ograniczeń prawnych. Przykładowo: w przypadku rejestru zakładów opieki zdrowotnej wiązało się to w wprowadzeniem nowego rozporządzenia. Utrzymało ono autonomię prawną podmiotów prowadzących rejestry (Minister Zdrowia, wojewodowie) ale znosiło ich autonomię techniczno-organizacyjną.  Podmioty prowadzące rejestry zobowiązane zostały do korzystania ze wspólnego systemu informatycznego utrzymywanego przez administratora centralnego, którym jest jednostka Ministra Zdrowia – Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. 

 

Tekst opublikowany przez autora w Słuzbie Zdrowia 9-13 (3910-3913) z 15 lutego 2010 r.