Jednym z kluczowych zagadnień dotyczących statystyki publicznej jest wykorzystanie w badaniach statystycznych tzw. administracyjnych źródeł danych (np. rejestrów i ewidencji administracyjnych). Zakłada się, że dane pozyskiwane z takich źródeł powinny cechować się większą wiarygodnością i jakością danych niż dane zbierane za pomocą techniki formularzowej. Bierze się to z prostego założenia. Zwykle wpis do rejestru lub ewidencji wiąże się ze skutkiem prawnym dla podmiotu realizującego taki obowiązek. Może on być pozytywny (np. uzyskanie uprawnienia, zezwolenia na określona działalność) lub negatywny (np. niemożność rozliczenia świadczenia zdrowotnego). Zakłada się więc, że podmioty są bardziej zainteresowane aktualizacją danych w rejestrach i ewidencjach administracyjnych niż realizacją obowiązku statystycznego (złożenie sprawozdania do GUS), za brak którego grożą co prawda sankcje administracyjne, ale trudno egzekwowalne. Dążenie do maksymalizacji wykorzystania w badaniach statystycznych danych ze źródeł administracyjnych, nie oznacza, że tzw. technika formularzowa (zbieranie danych za pośrednictwem sprawozdań statystycznych) zostanie całkowicie wyeliminowana. Będzie ona nadal dominować, aczkolwiek dane ze źródeł administracyjnych stanowić będą w coraz większym stopniu ich naturalne uzupełnienie.

Można wyodrębnić trzy obszary wykorzystania danych z rejestrów i ewidencji administracyjnych:

  • Wyznaczanie operatu badań statystycznych
  • Uzupełnianie danych zgromadzonych za pośrednictwem tradycyjnej techniki „formularzowej”
  • Weryfikacja kompletności danych.

Powyższe zagadnienie zostanie przedstawione na przykładzie badań statystycznych w zakresie onkologii.

Rejestry administracyjne jako podstawa do wyznaczenia operatu badań w zakresie zachorowań na nowotwory

Zgodnie z Rozporządzeniem  Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie rejestru zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. z dnia 30 lipca 2004 r.) obowiązkowi rejestracji podlega każdy element struktury organizacyjnej zakładu opieki zdrowotnej, w tym jednostki i komórki organizacyjne zakładu (poradnie, oddziały szpitalne, pracownie). Rejestr spełnia kilka ważnych funkcji. Funkcja stanowiąca rejestru polega na tym, że wpis do niego - z mocy prawa - umożliwia zakładowi opieki zdrowotnej udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jeśli zakład zamierza udzielać świadczeń zdrowotnych np. w zakresie onkologii powinien zarejestrować komórkę organizacyjną o określonej specjalności np. poradnię onkologiczną  lub oddział onkologiczny. Funkcja identyfikacyjna oznacza nadanie wszystkim jednostkom i komórkom organizacyjnym zakładów (oddziały szpitalne, poradnie, gabinety) niepowtarzalnych identyfikatorów. Są one wykorzystywane m.in. przez NFZ i statystykę publiczną w procesach rozliczeń oraz sprawozdawczości. Funkcja klasyfikacyjna rejestru zoz oznacza natomiast zaliczenie rejestrowanych jednostek i komórek zakładu do określonych grup i klas. Ma to konkretne skutki prawne np. NFZ może zawierać kontrakty na te świadczenia zdrowotne, które wynikają z zakresu przedmiotowego działalności wykazanej w Rejestrze ZOZ. Nadanie odpowiedniego klasyfikatora jednostce czy komórce organizacyjnej w Rejestrze ZOZ oznacza konieczność objęcia danego zoz-u, określonymi badaniami statystycznymi. W związku z tym, że zdecydowana większość nowotworów diagnozowana jest w zakładach opieki zdrowotnej, rejestr zakładów opieki zdrowotnej umożliwia w stosunkowo łatwy sposób na identyfikację potencjalnych źródeł informacji o zachorowaniach na nowotwory (np. poradnie o profilu onkologicznym). Jeśli statystyka zgłaszalności  nowotworów z danych poradni czy oddziałów nie występuje, jest niewielka lub znacząco odbiega od średniej, przyczyny takiej sytuacji należy zbadać.

Pozyskiwanie danych z rejestru zakładów opieki zdrowotnej jest stosunkowo proste. Umożliwia to m.in. art. 15 Ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz.U.05.64.565 z późn. zm.)[1]. Sposób, zakres i tryb udostępniania danych zgromadzonych w rejestrze publicznym określa Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 września 2005 r. w sprawie sposobu, zakresu i trybu udostępniania danych zgromadzonych w rejestrze publicznym (Dz.U.05.205.1692)

Rejestry i ewidencje administracyjne jako źródło uzupełniania danych statycznych

Każdy lekarz pracujący w zakładzie opieki zdrowotnej lub prowadzący praktykę lekarską zgodnie z Programem Badań Statystycznych Statystyki Publicznej zobowiązany jest raz w miesiącu do 15 dnia miesiąca następującego po rozpoznaniu choroby nowotworowej zgłosić ten fakt do regionalnego rejestru onkologicznego działających najczęściej przy wojewódzkich centrach onkologii. Do zgłoszenia służy karta statystyczna zgłoszenia nowotworu złośliwego MZ/N-1a. Jest to metoda pełna, co oznacza, że zgłoszeniu podlega każdy taki przypadek. Następnie raz w roku (do 30 czerwca za rok poprzedni) regionalny rejestr onkologiczny przekazuje zgromadzone dane do Krajowego Rejestru Chorób Nowotworowych przy Centrum Onkologii. Na podstawie zgromadzonych danych Centrum Onkologii przygotowuje na potrzeby GUS statystyki i raporty, które później publikowane są w rocznikach statystycznych.

Drugim źródłem informacji o chorobach nowotworowych jest karta zgonu. W momencie zgonu (ok. 55% zgonów dokonuje się w szpitalach) lekarz stwierdzający zgon wypełnia kartę zgonu, która zawiera oprócz danych osoby zmarłej również przyczynę zgonu (wyjściową, wtórną i bezpośrednią). Przyczyną zgonu może być w szczególności choroba nowotworowa. W przypadku, gdy bezpośrednią przyczyną śmierci nie była choroba nowotworowa a podczas sekcji zwłok stwierdzi się, że zmarły pacjent chorował jednak na tą chorobę, lekarz dokonujący sekcji zwłok zobowiązany jest również do zgłoszenia choroby nowotworowej do regionalnego rejestru onkologicznego. Karta zgonu składa się z dwóch części; „A” dla celów statystycznych oraz „B” – dla celów pochowania zwłok. Karta zgonu dostarczana jest Urzędu Stanu Cywilnego, gdzie w odpowiednich księgach odnotowuje się fakt śmierci. Dane gromadzone w USC stanowią następnie podstawę do aktualizacji rejestru PESEL. USC, po uzupełnieniu danych, przesyła karty zgonu do Urzędu Statystycznego w Olsztynie[2], gdzie są skanowane a następnie udostępniane elektronicznie tzw. lekarzom koderom – współpracującym z urzędem. Lekarze - koderzy uzupełniają dane o kod przyczyny zgonu zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych. W przypadku wątpliwości kontaktują się z osobami stwierdzającymi zgon. Karty zgonu po zakończeniu badań realizowanych zgodnie Programem Badań Statystycznych Statystyki Publicznej na dany rok podlegają zniszczeniu. Wzór i szczegółowy obieg informacji związany z kartą zgonu reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia z dnia 7 grudnia 2001 r. w sprawie wzoru karty zgonu oraz sposobu jej wypełniania (Dz. U. z dnia 28 grudnia 2001 r.).

Lekarz stwierdzający zgon pacjenta, w przypadku stwierdzenia, że nastąpił on z przyczyny choroby nowotworowej jest zobowiązany każdorazowo do poinformowania o tym fakcie rejestru onkologicznego. Jednak świadomość, że za brak takiego zgłoszenia grożą sankcje bardziej teoretyczne niż są możliwe do zastosowania w praktyce, obniża poziom zgłaszalności takich zgonów. Idealnym rozwiązaniem byłaby możliwość aktualizacji informacji o zgonach w Krajowym Rejestrze Chorób Nowotworowych na podstawie danych pozyskiwanych ewidencji zgonów prowadzonych przez Urząd Statystyczny w Olsztynie. Jak na razie jest to niemożliwe z uwagi na obowiązującą interpretację tzw. tajemnicy statystycznej, która zabrania podmiotom prowadzącym badania statystyczne udostępniania danych jednostkowych.[3]

Nie powinno być natomiast przeszkód z pozyskaniem danych z rejestru PESEL. Rejestr ten co prawda nie zawiera informacji o przyczynach zgonu, stanowi jednak wiarygodne źródło informacji o samym fakcie zgonu i jego dacie. Udostępnienie danych z rejestru odbywa się na podstawie wniosku, którego wzór określa m.in Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 listopada 2008 r. (Dz.U.08.214.1353) w sprawie określenia wzorów wniosków o udostępnienie danych z ewidencji ludności, zbioru PESEL oraz ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych.

Administracyjne źródła danych jako źródło weryfikacji danych w rejestrach onkologicznych

Potencjalne źródło danych, które mogłoby umożliwić weryfikację kompletności danych gromadzonych w Krajowym Rejestrze Chorób Nowotworowych to ewidencja hospitalizacji prowadzona przez Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny oraz rejestr usług medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia.

Program Badań Statystycznych Statystyki Publicznej zobowiązuje zakłady opieki zdrowotnej udzielające świadczeń zdrowotnych w trybie stacjonarnym do sporządzania tzw. karty statystycznej szpitalnej ogólnej MZ/Szp11 i przesyłania droga elektroniczną zbiorczych zestawień do Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny. Podobnie jak w przypadku statystyki nowotworów złośliwych jest to metoda pełna i obowiązkowa, co oznacza że obowiązkowi sprawozdawczemu podlega każdy przypadek hospitalizacji, w tym związany z chorobami nowotworowymi. Karta statystyczna szpitalna obejmuje szczegółowe informacje o dacie przyjęcia i wypisu ze szpitala pacjenta oraz dacie jego ewentualnego zgonu, miejscach (oddziałach) jego pobytu[4]. W przypadku zgonu pacjenta podobnie jak w przypadku karty zgonu podaje się przyczynę zgonu (bezpośrednią, wtórna, wyjściową) wg Międzynarodowej

Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Karta statyczna szpitalna obejmuje również szczegółowy opis rozpoznania klinicznego i chorób współwystępujących wg wspomnianej klasyfikacji oraz opis zabiegów operacyjnych i procedur, do opisu których stosowana jest Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych.

Karta statystyczna szpitalna mogłaby być dobrym narzędziem do weryfikacji danych gromadzonych w rejestrach onkologicznych i stanowić ich uzupełnienie. Jednak brak identyfikacji pacjenta w karcie szpitalnej poprzez numer PESEL oraz ograniczenia związane z wspomnianą wcześniej zasada tajemnicy statystycznej, sprawiają, że jest to obecnie możliwe tylko na poziomie zbiorczych agregatów.

Drugim źródłem weryfikacji danych w rejestrach onkologicznych może być rejestr usług medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia. Zakres i sposób gromadzenia danych reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U.08.123.801). Rejestr prowadzony przez NFZ zawiera szczegółowe informacje o wszystkich świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, w tym tych które związane są z chorobami nowotworowymi. Pozwala ponadto na identyfikację pacjenta za pomocą numeru PESEL. W związku z tym , że na dane gromadzone w NFZ nie jest nałożona klauzula tajemnicy statycznej, ich pozyskiwanie przez rejestry onkologiczne jest możliwe na podstawie ogólnie obowiązujących zasad, o których mowa w ustawie o informatyzacji podmiotów realizujących zadania publiczne.

Streszczenie wystąpienia autora na konferencji "Onkologia 2010" , która odbyła się 24.03.2010 w Warszawie w Centrum Prasowym Foksal.

[1]Podmiot publiczny prowadzący rejestr publiczny zapewnia podmiotowi publicznemu albo podmiotowi niebędącemu podmiotem publicznym, realizującym zadania publiczne na podstawie odrębnych przepisów albo na skutek powierzenia lub zlecenia przez podmiot publiczny ich realizacji, nieodpłatny dostęp do danych zgromadzonych w prowadzonym rejestrze, w zakresie niezbędnym do realizacji tych zadań”. Art. 15 ustawy o informatyzacji podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz.U.05.64.565 z późn. zm.).

[2] Zgodnie z zarządzeniem wewnętrznym nr 17 Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie specjalizacji urzędów statystycznych Urząd Statystyczny w Olsztynie prowadzi krajowe badania statystyczne nad demografią, w tym przyczynami zgonów.

[3] Paradoksalnie zakaz ten dotyczy również wymiany informacji pomiędzy jednostkami organizacyjnymi statystyki publicznej. Przykład ten bardzo dobrze obrazuje ograniczenia związane z tzw. tajemnicą statystyczną. O ile udostępnianie jednostkowych danych podmiotom nie uczestniczących w badaniach statystycznych jest ze wszech miar słuszne i uzasadnione, to jednak zakaz wymiany informacji pomiędzy podmiotami prowadzącymi badania statystyczne na podstawie tych samych regulacji prawnych może wydawać się zbyt rygorystyczny.



[4] Identyfikacja miejsc pobytu odbywa się za pomocą tzw. kodów resortowych nadawanych komórkom organizacyjnym zakładu opieki zdrowotnej w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej.