Informacyjne aspekty polskiego systemu zdrowia

 

Zagadnienie zapewnienia ciągłości świadczeń opieki zdrowotnej można rozpatrywać w dwóch obszarach: zabezpieczenie opieki zdrowotnej oraz zarządzanie procesami leczenia. Za pierwszy obszar odpowiada przede wszystkim Ministerstwo Zdrowia (wspomagane przez Główny Urząd Statystyczny, Główny Inspektorat Sanitarny, Główny Inspektorat Farmaceutyczny, Państwowy Zakład Higieny, instytuty naukowe), wojewodowie, marszałkowie województw oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Drugi obszar to domena świadczeniodawców wspomagana regulacjami opracowanymi przez Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Osiąganie celów opieki zdrowotnej w tych dwóch obszarach uwarunkowane jest dostępem do poprawnej, prawdziwej i wiarygodnej informacji medycznej.

 

Charakterystyczną cechą polskiego systemu zdrowia jest to, że poszczególne podmioty odpowiedzialne za zabezpieczenie opieki zdrowotnej ukształtowały własne, często wzmocnione regulacjami prawnymi - autonomiczne kanały gromadzenia informacji. Mechanizmy wspierające zarządzanie procesami leczenia są natomiast bardziej pochodną systemu finansowania świadczeń zdrowotnych niż wymagań związanych z jakością leczenia pacjentów. W efekcie dokumentacja zdrowotna obejmuje tylko część danych medycznych a jej zakres jest często niewspółmierny do potrzeb informacyjnych uczestników i interesariuszy systemu zdrowia.

 

 

 

 

Brak ładu informacyjnego w systemie ochrony zdrowia, a zwłaszcza brak kompleksowych uregulowań w zakresie dokumentacji zdrowotnej znacząco utrudnia informatyzację zakładów opieki zdrowotnej, a zwłaszcza wdrożenie elektronicznego rekordu pacjenta. Dodatkowym problemem są wymagania podmiotów zarządzających procesami informacyjnymi, które często narzucają zakładom opieki zdrowotnej własne rozwiązania informatyczne. Zakłady opieki zdrowotnej przetwarzają często ten sam zakres danych za pośrednictwem wielu autonomicznych systemów informatycznych. Efektem jest częsty brak porównywalności informacji zarówno na poziomie jednostkowym (pacjent, lekarz, świadczeniodawca) jak i zagregowanym (region, jednostka chorobowa, rodzaj świadczeniodawcy).

Rodzaje dokumentacji zdrowotnej

Sposób prowadzenia dokumentacji zdrowotnej, wzory dokumentów i zasady ich wydawania pacjentom został uregulowany w wielu, często niepowiązanych ze sobą, aktach prawnych. Najważniejsze z nich to rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej, Program Badań Statystycznych Statystyki Publicznej, regulacje prawne związane ze zwalczaniem zakażeń i chorób zakaźnych, regulacje dotyczące zgłaszania urodzenia dziecka oraz zgonu, rozporządzenie w sprawie zakresu danych gromadzonych przez świadczeniodawców w związku z udzielaniem przez nich świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Dokumentacja medyczna w zakładach opieki zdrowotnej.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 247, poz. 1819) to najważniejszy akt prawny normujący funkcjonowanie dokumentacji medycznej w zakładzie opieki zdrowotnej. Rozróżnia on dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów oraz zbiorczą odnoszącą się do ogółu pacjentów, a w ramach dokumentacji indywidualnej: wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna to w szczególności: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna to m.in.: skierowania do szpitala, skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego. Dokumenty te mają szczególne znaczenie przy zapewnianiu ciągłości leczenia. Zakres gromadzonych danych w dokumentacji indywidualnej obejmuje m.in. dane identyfikujące zakład, jednostkę i komórkę organizacyjną udzielającą świadczeń, dane identyfikujące pacjenta, w tym identyfikator PESEL, dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego, istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu leczniczego, a w szczególności opis czynności wykonywanych przez lekarza, informacje o wydanych orzeczeniach lub zaświadczeniach lekarskich oraz informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja zbiorcza wewnętrzna ma znaczenie przede wszystkim z punktu widzenia zarządzania zakładem opieki zdrowotnej. Ma ona charakter raportów i sprawozdań z jego działalności. W szpitalu składa się m.in. z księgi głównej przyjęć i wypisów, księgi oczekujących, księgi chorych, księgi porad ambulatoryjnych, księgi raportów lekarskich, księgi raportów pielęgniarskich, księgi zabiegów, księgi bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej, księgi pracowni diagnostycznej.

Rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej nie odnosi się bezpośrednio do dokumentacji zbiorczej zewnętrznej, uznając za nią wszystkie sprawozdania i raporty sporządzane na rzecz podmiotów zewnętrznych (np. dla Narodowego Funduszu Zdrowia). Przedstawiony w rozporządzeniu podział dokumentacji medycznej można odnieść również do pozostałych dokumentów zdrowotnych regulowanych przez inne akty prawne.

Podstawowym mankamentem uregulowań dotyczących dokumentacji medycznej jest brak mechanizmów regulujących przepływ dokumentów medycznych pomiędzy poszczególnymi poziomami opieki zdrowotnej (podstawowa opieka zdrowotna, specjalistka, szpitalnictwo, rehabilitacja). Podmioty biorące udział w procesie leczenia mogą uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej wytworzonej na innych poziomach opieki zdrowotnej najczęściej tylko za pośrednictwem pacjenta. W konsekwencji lekarz np. podstawowej opieki zdrowotnej nie posiada dostępu do aktualnej dokumentacji szpitalnej pacjenta, a szpital lub lekarz specjalista wiedzę na temat stanu zdrowia pacjenta czerpie na podstawie dostarczonych przez niego dokumentów, bezpośredniego wywiadu oraz kompletu badań przeprowadzanych w momencie przyjęcia do szpitala lub poradni specjalistycznej. Zaburza to ciągłość opieki zdrowotnej oraz przyczynia się do znaczącego zwiększania jej kosztów (np. związanych z powtórną  diagnostyką oraz leczeniem powikłań spowodowanych niedostateczną informacją o zdrowiu pacjenta).

 

 

Program Badań Statystycznych Statystyki Publicznej

Podstawowy akt prawny regulujący gromadzenie i przetwarzanie danych statystycznych z zakresu zdrowia to Program Badań Statystycznych Statystyki Publicznej wprowadzany corocznie rozporządzeniem Rady Ministrów. Dane gromadzone w ramach programu wykorzystywane są  m.in. przez Ministerstwo Zdrowia w celach organizacji zabezpieczenia opieki zdrowotnej. Procesy zbierania danych statystycznych mają w większości charakter zbiorczych i okresowych raportów i sprawozdań z działalności podmiotów ochrony zdrowia, nie mniej w jej ramach zbiera się również dane dotyczące indywidualnych zdarzeń medycznych. Wśród nich można wyróżnić dane dotyczące hospitalizacji oraz zachorowań na nowotwory, które zbiera się za pośrednictwem karty statystycznej szpitalnej MZ/Szp11 (dane gromadzi Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny), karty zgłoszenia nowotworu złośliwego MZ/N-1 (dane gromadzi Instytut Onkologii) oraz karty statystycznej psychiatrycznej MZ/Szp11b (dane gromadzi Instytut Psychiatrii). W tych trzech przypadkach poziom szczegółowości gromadzonych danych oraz indywidualny charakter tych dokumentów zbliża je do typowej dokumentacji medycznej, zwłaszcza gdy porówna się zakres informacyjny karty statystycznej szpitalnej oraz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego.

Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

Zgodnie z ustawą  z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. nr 234, poz. 1570) zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do rejestrowania następujących zdarzeń medycznych: szczepień, zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, chorób zakaźnych, zgonów spowodowanych zakażeniami lub chorobami zakaźnymi,  niepożądanych odczynów poszczepiennych, dodatnich wyników badań laboratoryjnych w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych oraz potwierdzających zakażenie gruźlicą, wirusem ludzkiego upośledzenia odporności (HIV), kiłą, rzeżączką, nierzeżączkowymi zakażeniami dolnych odcinków narządów moczowo-płciowych i innymi chlamydiozami oraz rzęsistkowicą. Rejestry te mają charakter dokumentacji medycznej - zbiorczej wewnętrznej. Zdarzenia podlegające rejestracji identyfikuje się w relacji do konkretnego pacjenta a dokumenty je potwierdzające mają charakter dokumentacji medycznej  - indywidualnej wewnętrznej. Są to m.in.: formularze zgłoszeń oraz karty rejestracji (np. zakażeń, szczepień). Zgodnie z ustawą zakłady opieki zdrowotnej mają obowiązek przekazywać na bieżąco informacje do Powiatowych i Wojewódzkich Rejestrów Zachorowań (powiatowe i wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne) o wszystkich przypadkach zakażeń i zachorowań na chorobę zakaźną, zgonów z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, ich podejrzeń oraz przypadki stwierdzenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego. Sprawozdania te mają charakter dokumentacji medycznej - zbiorczej zewnętrznej i stanowią źródło danych o sytuacji sanitarno-epidemiologicznej w kraju dla Głównego Inspektora Sanitarnego oraz Ministra Zdrowia.

Rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczące wzoru karty zgonu oraz wzoru zgłoszenia urodzenia dziecka.

Aktami prawnymi regulującymi funkcjonowanie karty zgonu oraz karty urodzenia są: ustawa Prawo o aktach stanu cywilnego , ustawa o cmentarzach i chowaniu zmarłych , rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wzoru karty zgonu  oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wzoru zgłoszenia urodzenia dziecka. Karta urodzenia dziecka oraz karta zgonu ma charakter dokumentacji medycznej - indywidualnej zewnętrznej. Dokumenty wypełniają lekarze w zakresie danych identyfikacyjnych i przyczyn zgonu osoby zmarłej oraz informacji o urodzonym dziecku a następnie są uzupełniane przez Urząd Stanu Cywilnego w zakresie cech społeczno-ekonomicznych. Kartę zgonu wypełnia się w dwóch egzemplarzach. Jeden egzemplarz po wypełnieniu przez lekarza stwierdzającego zgon oraz przez pracownika USC właściwego terytorialnie dla miejsca zdarzenia przekazuje się do właściwego Urzędu Statystycznego, gdzie po uzupełnieniu o kody terytorialne miejsca rejestracji oraz ostatniego faktycznego miejsca zamieszkania osoby zmarłej oraz symbole przyczyn zgonu (przez lekarza orzekającego dla celów statystycznych) służą celom statystycznym. Drugi egzemplarz stanowi podstawę dla USC do sporządzenia aktu zgonu przez USC oraz aktualizacji systemu PESEL. Jego fragment wydawany jest również dla celów pochowania zwłok. Zgłoszenie urodzenia dziecka również wypełnia się w dwóch egzemplarzach. Jeden wykorzystuje USC dla celów ewidencji ludności, drugi US dla celów statystycznych.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Zakres danych gromadzonych przez świadczeniodawców udzielających świadczeń finansowanych ze środków publicznych reguluje m.in. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. nr 123, poz. 801 z późn. zm). Zobowiązuje ono świadczeniodawców do prowadzenia: rejestrów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rejestrów deklaracji podstawowej opieki zdrowotnej, rejestrów deklaracji medycyny szkolnej oraz list oczekujących na świadczenia zdrowotne. Rejestry te podobnie jak w przypadku zakażeń i chorób zakaźnych mają charakter dokumentacji medycznej - zbiorczej wewnętrznej. Jednakże, poziom szczegółowości tych rejestrów odpowiada dokumentacji medycznej - indywidualnej wewnętrznej, prowadzonej na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Możliwość powiązania danych gromadzonych w rejestrach świadczeń oraz dokumentacji medycznej ma zapewnić m.in. stosowanie tych samych klasyfikacji oraz identyfikatorów (np. PESEL, numer prawa wykonywania zawodu, identyfikatory komórek organizacyjnych). Rejestry świadczeń zawierają ponadto szereg informacji, które nie obejmuje typowa dokumentacja medyczna. Są to szczegółowe dane dotyczące uprawnień pacjentów do świadczeń, kwot refundacji (np. dotyczących świadczeń zdrowotnych rzeczowych), dane dotyczące zawartych umów z NFZ oraz informacje o dokumentach zapewniających ciągłość świadczeń (zlecenia, skierowania, lista oczekujących, szczególne uprawnienia do świadczeń).

Ustawa o służbie medycyny pracy

Podstawowy akt prawny normujący zasady prowadzenia dokumentacji medycznej z zakresu medycyny pracy to

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania (Dz. Nr 120, poz. 768, z późn. zm. ). Dokumentacja medyczna służby medycyny pracy w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi obejmuje dokumentację medyczną indywidualną, na która składa się karta badania profilaktycznego, wkładka do karty badania profilaktycznego, wkładka do dokumentacji lekarza rodzinnego przeprowadzającego badanie profilaktyczne  oraz dokumentację medyczną zbiorczą składającą się m.in. rejestr zaświadczeń lekarskich, księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych, księga udzielonych konsultacji.

Elektroniczny rekord pacjenta - uwarunkowania prawne

Obecnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania zastąpiło wcześniejsze, które utraciło swą moc w wyniku wyroku Trybunału Konstytucyjnego (wyrok z dnia z dnia 28 listopada 2005 r.), który uznał za niezgodne z art. 92 ust. 1 Konstytucji, niektóre przepisy rozporządzenia dotyczące odpłatnego udostępniania wyciągów i kopii dokumentacji medycznej. Przepisy odnoszące się bezpośrednio do elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadzono niejako przy okazji opracowywania projektu obecnego rozporządzenia, co miało niewątpliwie wpływ na ograniczenia i niedoskonałości proponowanych rozwiązań. I choć nie przyniosło ono rewolucyjnych zmian w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej (większość zakładów opieki zdrowotnej nadal prowadzi ją w formie papierowej), było jednak przełomem w sposobie podejścia do tego tematu. Szeroka dyskusja, która w następstwie rozporządzenia rozwinęła się w gronie menedżerów ochrony zdrowia oraz ekspertów IT, a także pierwsze doświadczenia związane z jej wdrażaniem pokazała, że idea elektronizacji dokumentacji medycznej jest nie tylko zgodna z oczekiwaniami menedżerów ochrony zdrowia, którzy traktują ją jako naturalny, kolejny etap procesu informatyzacji zakładów opieki zdrowotnej, ale spotkała się również z poparciem środowisk medycznych[1].

 

W grudniu 2009 r. Ministerstwo Zdrowia skierowało do uzgodnień międzyresortowych projekt nowego rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Jego wydanie stało się konieczne w związku z przeniesieniem delegacji do jego wydania z dotychczasowej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej do ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. Nr 52, poz. 417 , z późn. zm). Jest to dobra okazja, nie tylko do wprowadzenia zapisów umożliwiających upowszechnienie elektronicznej dokumentacji medycznej oraz sposobów jej udostępniania (np. za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta), ale przede wszystkim uporządkowania całokształtu spraw związanych z dokumentowaniem świadczeń zdrowotnych, których zasady i sposoby regulują obecnie odrębne akty prawne. Drugą ważną kwestią jest umożliwienie wzajemnego udostępniania dokumentacji medycznej przez podmioty biorące udział w procesie leczenia pacjenta, bez konieczności angażowania w ten proces samego pacjenta.

 
Tekst autora bloga opublikowany w materiałach konferencyjnych XIV Konferencji"Jakość w Opiece Zdrowotnej", Kraków, 27-28 maja 2010


[1] Przykładem może być wspólny projekt Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia oraz Naczelnej Izby Lekarskiej pn. „Podpis elektroniczny dla medycyny”. Główny cel projektu to działanie na rzecz rozpowszechnienia stosowania podpisu elektronicznego oraz dokumentacji medycznej w formie elektronicznej w ochronie zdrowia .