Począwszy od lat 60. XX wieku, wydatki na ochronę zdrowia wzrastają w szybszym tempie niż produkt krajowy brutto większości państw europejskich (od  3,1% w 1960 do 8,8% w 2006 roku). Przewiduje się, że procentowy udział wydatków na opiekę zdrowotną w PKB w krajach UE będzie wzrastał nadal, osiągając do roku 2020 poziom około  15%. [2] Wzrost ten wynika w dużej mierze z rosnącego popytu na usługi zdrowotne związanego z chęcia poprawy warunków życia, czynnikami epidemiologicznymi (choroby cywilizacyjne), rosnącymi kosztami technologii medycznych wzrostem średniej długości życia populacji. Zwiększa się też nacisk na jakość świadczeń zdrowotnych. Poza skutecznym i wydajnym działaniem w celu zaspokojenia rosnącego zapotrzebowania na usługi medyczne, władze publiczne oraz inni uczestnicy systemu zdrowotnego muszą czynić coraz większe wysiłki na rzecz poprawy bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli poprzez poprawę dostępności usług, (lepsze wykorzystanie środków, ciągłość opieki koordynacja działań, wymiana informacji), zmiana postaw pacjentów (większe zaangażowanie w leczenie), poprawę bezpieczeństwa opieki zdrowotnej (ograniczanie ryzyka, zjawisk niepożądanych), wzrost satysfakcji pacjenta. W państwach takich jak Polska zwiększenie wydajności systemu zdrowotnego to wyzwanie o szczególnej wadze. Nie sposób tego dokonać bez zasadniczej poprawy zarządzania systemem zdrowotnym , wymagającej generalnej przebudowy jego zaplecza informacyjnego. Jego obecny stan jest kluczowym czynnikiem ograniczającym trafne stanowienie i skuteczną realizację polityki zdrowotnej, (identyfikację potrzeb zdrowotnych, stanowienie priorytetów, monitorowanie wyników) oraz poprawę efektywności alokacyjnej systemu.. Wyzwania te korespondują z ocenami i rekomendacjami zawartymi w  raporcie „Polska 2030. Wyzwania rozwojowe”[1], gdzie autorzy zwracają szczególną uwagę na konieczność koncentracji energii na zwiększaniu sprawności państwa, w tym – znaczącej poprawy dostępności usług społecznych.. Autorzy raportu, przyjęli model tzw. polaryzacyjno-dyfuzyjny dla opisu koncepcji rozwoju Polski w nadchodzących 20 latach.  Ma ona prowadzić do wzrostu dynamiki rozwoju gospodarczego oraz równości w korzystaniu z jego owoców w przestrzeni społecznej i terytorialnej. W systemie ochrony zdrowia oznacza to m.in. zwiększenie dostępności do rzetelnej informacji, zgodnej z potrzebami interesariuszy systemu zdrowotnego - instytucjonalnych (władze publiczne, płatnicy świadczeń zdrowotnych, zakłady opieki zdrowotnej), oraz indywidualnych -.członków profesji medycznych, pacjentów.

Kluczowe uwarunkowania struktury i działania systemu informacyjnego w polskim systemie zdrowotnym

Autonomizacja i rozproszenie procesów informacyjnych to kluczowe czynniki negatywnie wpływające na kształt i funkcjonowanie systemu informacyjnego w ochronie zdrowia w Polsce. Przejawiają się one przede wszystkim w tworzeniu wielu autonomicznych, niewspółpracujących ze sobą systemów teleinformatycznych, których funkcjonalności koncentrują się zazwyczaj na obsłudze kompetencji jednej jednostki organizacyjnej lub wybranego, wąskiego segmentu ochrony zdrowia. Przy ich projektowaniu uwzględniono głównie potrzeby ich gestorów, podczas gdy potrzeby pozostałych uczestników procesów administracyjnych zarówno wewnątrz systemu zdrowotnego jak i w jego otoczeniu, zostały uwzględniane szczątkowo lub pominięte. Przykładem mogą tu być autonomiczne pracujące systemy NFZ (oddziałów wojewódzkich i Centrali NFZ) nie zintegrowane z systemami Naczelnej Izby Lekarskiej, CSIOZ, MSWiA, Ministerstwa Finansów, ZUS oraz GUS. Oficjalna statystyka publiczna nie korzysta z danych gromadzonych przez płatnika publicznego, kierującego się w swoich decyzjach przede wszystkim informacjami, które zgromadził w wyniku procesów sprawozdawczo-rozliczeniowych w latach poprzednich. Przejawem autonomii procesów informacyjnych, bardzo często utrwalonej dodatkowo regulacjami prawnymi, jest brak możliwości wzajemnej weryfikacji danych przez instytucje publiczne zobowiązane do ich gromadzenia[2],rozszerzanie obowiązków sprawozdawczych bez wcześniejszej analizy dostępności tej informacji w ramach istniejących zasobów informacyjnych oraz wykorzystywanie rejestrów publicznych do gromadzenia danych statystycznych[3]. W konsekwencji w systemie ochrony zdrowia funkcjonuje kilkadziesiąt autonomicznych rejestrów pretendujących do miana rejestrów referencyjnych. Obok nich funkcjonuje kilkaset rejestrów medycznych, prowadzonych przez instytucje naukowe (medyczne instytuty naukowe, kliniki medyczne). Są one narzędziem badań naukowych a źródłem danych jest dokumentacja medyczna wybranych pacjentów na terenie kraju. Brak bezpośredniego powiązania pomiędzy tymi rejestrami a rejestrami świadczeń zdrowotnych w zakładach opieki zdrowotnej oraz NFZ skutkuje tym, że gromadzenie danych medycznych w tych rejestrach cechuje duża przypadkowość. Poważnym utrudnieniem, zwłaszcza w kontekście polityki doskonalenia kadr ochrony zdrowia, jest dostępność do informacji zgromadzonych w rejestrach niepublicznych a stanowiących istotne elementy infrastruktury informacyjnej Państwa. Chodzi tu przede wszystkim o rejestry prowadzone przez samorządy zawodowe: rejestry pracowników medycznych (lekarzy, pielęgniarek i położnych, diagnostów laboratoryjnych), rejestry podmiotów prowadzących doskonalenie zawodowe, rejestry praktyk (praktyki lekarskie, praktyki pielęgniarek i położnych).[4]

Kolejnym problemem dotykającym system informacyjny w ochronie zdrowia to rozproszenie procesów informacyjnych oraz regionalna agregacja gromadzonych informacji. Podmioty ochrony zdrowia (zakłady opieki zdrowotnej, praktyki: lekarskie, pielęgniarek i położnych, apteki) zobowiązane są do przekazywania informacji statystycznych w postaci okresowych sprawozdań (miesięcznych, kwartalnych, półrocznych i rocznych) i raportów do różnych podmiotów, przy czym zakres tych informacji bardzo często pokrywa się. W ramach statystyki publicznej funkcjonuje ponad 40 rodzajów sprawozdań statystycznych. W ramach zabezpieczenia epidemiologicznego zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są również do składania państwowej inspekcji sanitarnej cyklicznych sprawozdań z realizacji szczepień ochronnych oraz dokonywania na bieżąco zgłoszeń podejrzeń zachorowań na choroby zakaźne. Regionalna agregacja informacji powoduje, że informacje sprawozdawcze docierają na poziom centralny drogą pośrednią, za pośrednictwem instytucji regionalnych (np. powiatowe i wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne, regionalne ośrodki onkologiczne, wojewódzkie ośrodki medycyny pracy), które przeprowadzają wstępną obróbkę informacji polegającą na opracowaniu zbiorczego sprawozdania. W konsekwencji dane sprawozdawcze docierają na poziom centralny z bardzo dużym opóźnieniem. Przykładowo, w zakresie zachorowań na nowotwory Instytut Onkologii rozporządza danymi z prawie dwuletnim opóźnieniem. Aktualnie w naszym kraju, w gromadzenie, analizowanie i agregowanie informacji z zakresu ochrony zdrowia,  zaangażowanych jest m.in.: ponad 300 powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych, 16 wojewódzkich/regionalnych: stacji sanitarno-epidemiologicznych, centrów zdrowia publicznego, ośrodków medycyny pracy, poradni gruźlicy i chorób płuc, przychodni skórno-wenerologicznych, centrów krwiodawstwa i krwiolecznictwa, ośrodków onkologicznych oraz kilkanaście instytucji centralnych, w tym m.in. Instytut Onkologii, Państwowy Zakład Higieny, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Taki system gromadzenia danych statystycznych, wprowadzony w okresie, kiedy jeszcze nie było możliwości zastosowania zaawansowanych technik informatycznych, stanowi kluczową barierę uniemożliwiająca wdrożenie skutecznych procesów decyzyjnych na szczeblu centralnym (np. Ministra Zdrowia). Z autonomią procesów informacyjnych organicznie wiąże się problem redundancji danych. Poszczególne podmioty odpowiedzialne za gromadzenie danych nie mogąc wymieniać się informacji, zbierają często te same dane.[5] Poszczególne instytucje odpowiedzialne za zarządzanie procesami informacyjnymi ustanowiły również własne, autonomiczne ośrodki analityczne, których zadaniem jest interpretacja uzyskiwanych informacji. Są to m.in.: służby statystyki publicznej (Ośrodek Statystyki Zdrowia przy Urzędzie Statystycznym w Krakowie), NFZ, Państwowy Zakład Higieny, Minister Zdrowia oraz Główny Inspektorat Sanitarny. Autonomia procesów informacyjnych połączona z autonomią procesów analitycznych sprawia, że oficjalne dane dotyczące tego samego zagadnienia statystycznego podawane przez te instytucje są zróżnicowane.[6]

Tak duże rozproszenie procesów analitycznych utrudnia znacząco zarządzanie wiedzą i prowadzenie na jej podstawie trafnej polityki zdrowotnej. Aktualnie Ministerstwo Zdrowia nie może prowadzić racjonalnej polityki kształcenia i doskonalenia kadr medycznych (wskazującej m.in. wielkość i strukturę zapotrzebowania na konkretne specjalizacje lekarskie i nielekarskie)[7] ,ponieważ: 1) nie posiada niezbędnych do tego danych i informacji, 2) nie posiada informacji na temat faktycznej ilości osób wykonujących zawody medyczne., 3) nie posiada żadnego zaplecza badawczo-eksperckiego  do tych celów.

Zarządzanie systemem informacyjnym w ochronie zdrowia mogłoby być natomiast łatwiejsze, gdyby uwzględniało rolę szpitala, jako kluczowego pod względem ilości i zakresu danych, generatora informacji wśród wszystkich usługodawców świadczeń zdrowotnych. Według danych  Ministerstwa Zdrowia w 2008 roku zarejestrowanych było łącznie 119 tys. praktyk: lekarskich oraz pielęgniarek i położnych oraz 17 281 zakładów opieki zdrowotnej, z czego 732 stanowiły szpitale ogólne. Łączna liczba świadczeń (porady, pobyty w szpitalach) wyniosła na koniec 2008 ponad 290 mln, z czego 7,2 mln to leczeni na terenie szpitali ogólnych.[3] Według danych Narodowego Rachunku Zdrowia (2008) 34,5% wydatków na ochronę zdrowia to wydatki na szpitale. Koszty świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych poniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2007 wyniosły 49322,1 mln zł, z czego 48,3% dotyczyło lecznictwa szpitalnego.[4] Oznacza to, że niecałe 800 jednostek ochrony zdrowia (0,5% wszystkich świadczeniodawców) pochłania prawie 35% wydatków na ochronę zdrowia i jest źródłem wiedzy o prawie 50% wydatków na leczenie finansowane ze środków publicznych.

Systemy rozproszone i scentralizowane

W systemie informacyjnym ochrony zdrowia można wyróżnić trzy poziomy: użytkownika końcowego (np. ZOZ, lekarz, praktyka lekarska), użytkownika regionalnego lub lokalnego (np. regionalne centrum onkologii, wojewódzkie centrum zdrowia publicznego, okręgowa izba: lekarska, pielęgniarek i położnych , farmaceutów, oddział wojewódzki NFZ) oraz użytkownika centralnego (Ministerstwo Zdrowia, NFZ, główne inspektoraty: sanitarne, farmaceutyczne, naczelne izby: pielęgniarek i położnych, lekarzy, farmaceutów).

Ograniczenia technologiczne, które występowały jeszcze 10 lat temu (np. przepustowość sieci, bezpieczeństwo danych, dostępność do internetu) miały podstawowy wpływ na ukształtowanie się modelu rozproszonego architektury systemu informatycznego. W modelu tym użytkownik końcowy dostarcza dane (najczęściej na formularzu papierowym) do ośrodka regionalnego lub lokalnego, gdzie poddaje się je obróbce, weryfikacji formalnej i merytorycznej. W związku z tym, że ośrodki najczęściej nie korzystają z referencyjnych baz danych (rejestry) użytkownik oprócz formularza papierowego musi dostarczyć zestaw różnych zaświadczeń potwierdzających jego szczególne uprawnienia.  Następnie dane wprowadza się do regionalnego lub lokalnego systemu informatycznego i w określonych odstępach czasu przesyła się drogą elektroniczną do ośrodka centralnego, gdzie są scalane w ramach centralnej bazy danych (CBD). W ośrodku centralnym zachodzi również proces porównywania danych regionalnych lub lokalnych. W przypadku nieścisłości (np. podmiot lub osoba wystąpiła kilkakrotnie lub jej dane otrzymane z kilku ośrodków regionalnych lub lokalnych znacznie się różnią) uruchamiany jest proces sprawdzania, co wiąże się najczęściej ze zwrotem danych do ponownej weryfikacji do ośrodka lokalnego lub regionalnego. Model rozproszony jak na razie przeważa w systemie informacyjnym ochrony zdrowia. Stanowi on obecnie największą barierę w rozwoju systemów informatycznych, w tym we wdrożeniu tzw. usług on-line (możliwość kontaktu użytkownika końcowego z podmiotem lub urzędem przy wykorzystaniu Internetu). Dodatkowo utrwalają go regulacje prawne, które często zobowiązują wręcz podmioty lokalne lub regionalne do prowadzenia własnych baz danych oraz wprowadzają autonomię organizacyjną w realizacji zadań.

Postęp technologiczny upowszechnił zaawansowane rozwiązania informatyczne, umożliwiające zastosowanie modelu scentralizowanego. W odróżnieniu od modelu rozproszonego – w modelu scentralizowanym ośrodek lokalny lub regionalny wprowadza dane, przekazane  przez użytkownika końcowego, bezpośrednio do centralnej bazy danych (CBD). Wprowadzanie danych odbywa się za pośrednictwem bezpiecznego połączenia internetowego, często z wykorzystaniem podpisu elektronicznego. W związku z tym, że nie występują bazy regionalne lub lokalne, nie ma konieczności ich scalania, a aktualizacja centralnej bazy danych następuje w czasie rzeczywistym. Dla ośrodka regionalnego oznacza to najczęściej obniżenie kosztów administracyjnych, gdyż nie ma konieczności utrzymywania zaawansowanej infrastruktury informatycznej. Ponadto łatwiej i taniej zapewnić bezpieczeństwo oraz aktualizację danych zgromadzonych w jednym ośrodku centralnym niż kilkunastu regionalnych lub lokalnych. Systemy scentralizowane łatwiej także integrować z innymi systemami, w tym centralnymi rejestrami publicznymi (REGON, TERYT, PESEL, KRS, Centralny Wykaz Ubezpieczonych), centralnymi zasobami słownikowymi zapewniającymi jakość danych (kody, klasyfikacje) czy centralnymi platformami (np. ePUAP) oraz wdrażać usługi elektroniczne. Przejście z systemu rozproszonego na scentralizowany powoduje zasadniczą zmianę w realizacji kluczowych ról przez ośrodki regionalne.

 

Rys. 1 Kluczowe role realizowane przez użytkowników na poziomie regionalnym i centralnym w zależności  od stopnia rozproszenia systemów informacyjnych

Źródło: opracowanie własne

W systemach rozproszonych to na nich spoczywa zadanie organizacji zasilania bazy danych, utrzymywanie systemów informatycznych, zapewnienie bezpieczeństwa i jakości danych. Ośrodek ten musi ponadto zapewnić fachową obsługę informatyczną. W systemach scentralizowanych – większość z tych zadań realizowanych jest w ośrodku centralnym, ośrodki regionalne lub lokalne w mniejszym stopniu uczestniczą w technicznej obróbce danych[8] (możliwe jest nawet całkowite pominięcie ich roli) a w coraz większym - w ich analizie. W centralizacji systemów istnieje jednak granica – jest nią prawo do ochrony prywatności. Bardzo kontrowersyjne byłoby np. gromadzenie szczegółowych danych medycznych pacjentów z terenu całego kraju w jednej centralnej bazie danych.

Uwarunkowania procesów informatyzacji opieki zdrowotnej 

W historii informatyzacji sektora zdrowia można wyróżnić trzy okresy. Pierwszy okres to lata dziewięćdziesiąte ubiegłego wieku. W tym okresie informatyzacja odbywała się w optyce świadczeniodawcy a głównym jego celem było wsparcie procesów zarządzania w jednostkach opieki zdrowotnej. Przejawem tego był m.in. :  projekt Banku Światowego realizowany w latach 1992 – 2002,  w ramach, którego ponad 500 szpitali otrzymało komputery PC, stacje robocze, serwery, oraz oprogramowanie 'Ruch Chorych” i „Apteka”. Drugi okres to przełom XX i XXI wieku oraz pierwsza dekada XXI wieku. W okresie tym podjęto kilka nieudanych prób wdrożenia Rejestru Usług Medycznych[9]. Jedynie płatnikowi publicznemu udało się, w ramach bieżącego doskonalenia procesów sprawozdawczo-rozliczeniowych, zbudować bazę danych, w której gromadzi się aktualnie szczegółowe informacje o większości świadczeń zdrowotnych (bez świadczeń udzielonych przez podstawową opiekę zdrowotną) udzielonych osobom objętym powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym.  Obecnie wchodzimy w trzeci okres, w którym kluczowe znaczenie będzie miała optyka pacjenta, przejawiająca się m.in. w następujących obszarach: elektroniczna kartoteka medyczna, elektroniczna historia choroby, elektroniczna rezerwacja wizyt, skomputeryzowane wprowadzanie zleceń medycznych, elektroniczny transfer recept, portale pacjentów, telemedycyna. Zainteresowanie narzędziami informatycznymi wspierającymi procesy leczenia wiąże się przede wszystkim ze wzrostem ogólnych kosztów ochrony zdrowia. Badania prowadzone w wielu państwach UE i Komisję Europejską dowodzą, że odpowiednie wykorzystanie dobrodziejstw technologii informatycznych jest w stanie szybko zwiększyć wydajność systemu opieki zdrowotnej[10]. [2]

Rola lekarza POZ i szpitala powiatowego w procesach informatyzacji ochrony zdrowia

Pojęcie podstawowej opieki zdrowotnej od początku reformy opieki zdrowotnej w Polsce było synonimem nowoczesnego, a niekiedy rewolucyjnego podejścia do problemów organizowania. Rozwój POZ, uczynienie z niej „kluczowego ogniwa systemu ochrony zdrowia” miało być traktowane jako najważniejsze i najbardziej skuteczne narzędzie usprawnienia procesów zaspokajania potrzeb zdrowotnych. Reforma zdrowia wdrażana pod koniec lat 90 tych ubiegłego wieku uwzględniała wzrost rangi podstawowej i wprowadzenie instytucji lekarza rodzinnego. Mieli być to lekarze pełniący wprawdzie funkcje gate keepera („wpuszczającego” do systemu), ale działający pozytywnie, czyli zatrzymujący pacjentów u siebie w wyniku podjęcia leczenia, a nie proste ograniczanie wejścia na dalszą ścieżkę w sektorze publicznym. Lekarz rodzinny miał spełniać rolę koordynatora leczenia. Miał dbać m.in. by badania zlecane przez specjalistów były komplementarnee względem siebie, nie powielały się i by pacjent nie przyjmował zbyt wielu leków przepisywanych przez różnych lekarzy.  Rolę lekarzy rodzinnych jako koordynatorów indywidualnych procesów leczenia podkreślają organizacje międzynarodowe takie jak WHO czy Bank Światowy. Uważają one, że dobrze zorganizowana podstawowa opieka zdrowotna, z lekarzem rodzinnym jako strażnikiem systemu, jest rozwiązaniem korzystnym dla całego systemu opieki zdrowotnej, gdyż pozwala ograniczyć koszty. Z badan tych organizacji wynika, że im większa pozycja lekarzy POZ w lokalnej społeczności, tym mniejsza liczba hospitalizacji i niższe wskaźniki śmiertelności. Zmniejszenie o 5% czasu pobytu pacjentów w szpitalach mogłoby przynieść do 1,25 mld złotych oszczędności w polskim systemie ochrony zdrowia. Skuteczne wypełnianie roli lekarza rodzinnego wymaga nie tylko wyższych kwalifikacji, ale także świadomości przyjętej roli w systemie, odpowiedzialności oraz aktualnej i możliwie pełnej informacji o zdrowiu pacjenta. Brak możliwości pozyskania takiej wiedzy stał się jedną z przyczyn, że instytucja lekarza rodzinnego nie spełniła pokładanych w nim oczekiwań. Obniżenie jego rangi daje z kolei asumpt do ograniczania jego kompetencji. Obecnie bardzo często lekarza rodzinnego traktuje się jako pomocnika przy leczeniu, który wypisuje skierowania, powtarza recepty, wypisuje zwolnienia.  Zobowiązanie lekarza rodzinnego do administrowania elektroniczną kartoteką medyczną pacjenta, rozumianą jako zbiór elektronicznej dokumentacji medycznej, wytworzony na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej (podstawowa opieka zdrowotna, specjalistka, szpitalnictwo, rehabilitacja), mogłoby stać się stymulatorem jakościowych zmian w organizacji opieki zdrowotnej. Elektroniczna kartoteka medyczna pacjenta, zarządzana przez lekarza rodzinnego, stanowiłaby narzędzie umożliwiające sprawowanie nieprzerwanej, całościowej opieki zdrowotnej nad pacjentem, a nie tylko leczenie poszczególnych jednostek chorobowych. Pozwoliłoby to na monitorowanie procesu leczenia prowadzonego przez lekarzy specjalistów i w razie potrzeby włączanie się do niego. Pełniejsza wiedza na temat zdrowia pacjentów umożliwiłaby również lekarzowi rodzinnemu prowadzenie bardziej skutecznej kontroli terapii, profilaktyki zdrowotnej wynikającej m.in. ze znajomości uwarunkowań środowiskowych i rodzinnych oraz promocji zdrowia.

Istota funkcjonowania powiatu, jako geograficznej wspólnoty obywateli, sprawia, że powiat (dawn. rejon), pomimo zniesienia rejonizacji opieki zdrowotnej pod koniec lat 90 tych ubiegłego wieku, odgrywa istotny punkt odniesienia w większości działań, których celem jest zabezpieczenie opieki zdrowotnej. Przykładem jest powiatowy model organizacji: zabezpieczenia epidemiologicznego w ramach inspekcji sanitarnej, ratownictwa medycznego, kontraktowania świadczeń zdrowotnych przez płatnika publicznego, programów polityki zdrowotnej. Wskaźnikiem ukazującym aktywność samorządu w zakresie polityki zdrowotnej może być wielkość środków przeznaczanych na realizację programów zdrowotnych dla obywateli. Według danych GUS w 2008 roku na ich realizację samorządy powiatowe oraz miejskie (miasta na prawach powiatu) przeznaczyły łącznie ok. 56,8 mln zł (w 2007 - 49,2 mln zł), co stanowi średnio ok. 1,5 zł. na obywatela, podczas gdy samorządy wojewódzkie łącznie ok.  4,8 mln zł (w 2007 - 3,8 mln zł.), co stanowi 0,13 zł średnio na obywatela. Łączne wydatki samorządów powiatowych (powiaty oraz miasta na prawach powiatów) na ochronę zdrowia wg danych GUS wyniosły w 2008 r. ok. 69, 2 mld zł, co stanowi średnio 1818,5 zł na obywatela, podczas gdy wydatki samorządów wojewódzkich –  ok. 13 mld zł, co stanowi 342 zł średnio na obywatela.

Kluczową rolę  w dostarczaniu specjalistycznych świadczeń opieki zdrowotnej obywatelom na terenie powiatu, sprawują te zakłady opieki zdrowotnej, które w swoich kompetencjach łączą ambulatoryjną i szpitalną opiekę zdrowotną w najbardziej popularnych specjalnościach: Interna, pediatria, chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo.  Najczęściej skoncentrowane są one wokół szpitali ogólnych, dla których organem założycielskim jest samorząd powiatowy (powiat lub gmina miejska na prawach powiatu) lub spółka kapitałowa z udziałem samorządu powiatowego, zwanych potocznie szpitalami powiatowymi.

Szpitale powiatowe oraz lekarze rodzinni stanowią więc niejako organizacyjną oś, wokół której powinny być koncentrowane działania w zakresie informatyzacji opieki zdrowotnej, zwłaszcza w obszarze zarządzania dokumentacją medyczną pacjenta.

Pomiar rozwoju społeczeństwa informacyjnego w systemie ochrony zdrowia

Aktualnie w Polsce nie prowadzi się regularnych badań w tym zakresie[11]. Jedyne badanie prowadzone przez GUS w ramach Programu Badań Statystycznych Statystyki Publicznej w obszarze społeczeństwa informacyjnego Wskaźniki społeczeństwa informacyjnego” nie obejmują podmiotów ochrony zdrowia. Fragmentaryczne informacje dotyczące kształtowania się wskaźników społeczeństwa informacyjnego w sektorze opieki zdrowotnej można  jedynie uzyskać analizując wyniki badań gospodarstw domowych.

  
 

Rys. 2 Cele wykorzystywania Internetu w sprawach prywatnych

Źródło: GUS. Społeczeństwo informacyjne w Polsce. Warszawa 2010

 

Z badań prowadzonych przez GUS wynika, że na przestrzeni ostatnich lat wystąpiło wyraźnie zwiększenie zainteresowania wykorzystaniem Internetu w zakresie wyszukiwania informacji o zdrowiu, chociaż nadal jest to zdecydowanie mniej niż w pozostałych krajach Unii Europejskiej[12]. Koresponduje to z wynikami badań ankietowych przeprowadzonych przez ekspertów MSWiA podczas prac nad „Strategia Rozwoju Społeczeństwa Informacyjnego w Polsce do roku 2013”, w których stwierdzono, że usługi on-line polegające na dostępie przez Internet do wykazu placówek medycznych w swoim województwie i ich usług zostały uznane za ważne przez 69% respondentów. Na konieczność ujednolicenia wskaźników w zakresie pomiaru społeczeństwa informacyjnego w sektorze opieki zdrowotnej zwróciła również uwagę Komisja Europejska, podejmując w tym zakresie stosowne inicjatywy i prace badawcze.[13]

Rekomendacje

Rozwój technologii informacyjnych w opiece zdrowotnej w Polsce uwarunkowany jest w dużej mierze kształtem rozwiązań legislacyjnych oraz przyjętych kierunków przemian opieki zdrowotnej. Dla poprawy jakości danych medycznych kluczowym warunkiem jest wprowadzenie jednolitych zasad kodowania problemów i procedur medycznych w dokumentacji medycznej oraz przeniesienie obowiązków w tym zakresie z lekarzy na specjalnie do tego przeszkolonych pracowników tzw. koderów lub, jak na przykład w USA dokumentalistów medycznych. Kolejne niezbędny krok to uporządkowanie zasad ustanawiania i wykorzystywania rejestrów ochrony zdrowia. W tym obszarze należy dokonać przeglądu istniejących rejestrów, sposobów i zasad ich zasilania danymi oraz ustalenie hierarchii pomiędzy rejestrami. Wszystkie rejestry stanowiące elementy infrastruktury informacyjnej państwa, powinny być prowadzone przez podmioty publiczne. Narzędziem porządkowania systemu informacyjnego ochrony zdrowia powinno być ustawienie czterech rejestrów referencyjnych: usługodawców, usługobiorców, płatników oraz pracowników medycznych. Rejestr usługodawców powinien objąć dotychczasowe, osobne rejestry: zakładów opieki zdrowotnej, praktyk: lekarskich, aptek oraz pielęgniarek i położnych i innych zawodów medycznych. Rejestr usługobiorców powinien objąć dotychczasowe rejestry, w których gromadzone były informacje o szczególnym statusie usługobiorców: (dawcy krwi, dawcy narządów) lub ich uprawnieniach wynikających z ubezpieczenia zdrowotnego,. Rejestr płatników powinien gromadzić dane o podmiotach finansujących opiekę zdrowotną – organizacjach ubezpieczycieli, firm abonamentowych, organizacji charytatywnych.  Rejestr pracowników medycznych powinien objąć dotychczasowe rejestry: lekarzy, farmaceutów, pielęgniarek i położnych, diagnostów laboratoryjnych.

Ograniczenie autonomii i rozproszenia procesów informacyjnych powinno nastąpić poprzez ustawowe uregulowanie wymiany jednostkowych danych statystycznych pomiędzy podmiotami uczestniczącymi w gromadzeniu i przetwarzaniu tych danych. Kolejnym krokiem powinna być likwidacja szczebla regionalnego w gromadzeniu danych statystycznych w ramach Programu Badań Statystycznych Statystyki Publicznej oraz ograniczenie podmiotów gromadzących dane na szczeblu centralnym. Należy dążyć do istniał jednego podmiotu podmiot gromadzącego wszystkie dane statystyczne n.t. ochrony zdrowia. Powinno temu towarzyszyć ustanowienie centralnego ośrodka analitycznego, którego zadaniem byłaby przygotowywanie przesłanek dla opartym na dowodach decyzji o wyborze priorytetów zdrowotnych.

Tekst referatu, który był tematem wystąpienia autora blogu na II edycji ogólnopolskiej konferencji „Technologie informatyczne w administracji publicznej i służbie zdrowia”, organizowanej przez Katedrę Informatyki Gospodarczej Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie w dniu 9 grudnia 2010 r. w Warszawie

Bibliografia

[1] Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Warszawa 2009

[2] Gartner, eHealth for a Healthier Europe! – opportunities for a better use of healthcare resources. Sweden 2009

[3] Główny Urząd Statystyczny, Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2008 r., Warszawa 2008

[4] Główny Urząd Statystyczny, Narodowy Rachunek Zdrowia za 2008 r – notatka informacyjna, Warszawa 2008

[5] Główny Urząd Statystyczny - Urząd Statystyczny w Szczecinie, Społeczeństwo informacyjne w Polsce. Wyniki badań statystycznych z lat 2004-2008. Warszawa 2010

[6] Ruszkowski J, Zwiększenie bezpieczeństwa zdrowotnego, ekspertyza finansowana ze środków projektu nr POPT.03.04.00-00-019/07, w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2007-2013, na zlecenie Ministerstwem Rozwoju Regionalnego, Warszawa 2009

[7] TNS OBOP, Postawy Polaków wobec technologii teleinformatycznych w medycynie, Warszawa 2007

[8] Zespół Doradców Strategicznych Prezesa Rady Ministrów, Polska 2030. Wyzwania rozwojowe, Warszawa 2009

 


[1] Raport „Polska 2030. Wyzwania rozwojowe” został przygotowany przez Zespół Doradców Strategicznych Premiera RP  a następnie przyjęty przez Radę Ministrów i opublikowany w czerwcu 2009 r. Raport jest podstawą dla prac nad Długookresową Strategią Rozwoju Kraju – strategicznego dokumentu rządowego, którego opracowanie i realizacja są wymogiem Unii Europejskiej.

[2] Przykładowo w 2007 roku kompletność rejestracji nowotworów w krajowym rejestrze nowotworów wynosiła 83%, co oznacza, że 17 % zdiagnozowanych nowotworów nie zostało zgłoszonych pomimo istnienia takiego obowiązku. Kompletność danych można byłoby zwiększyć, gdyby Instytut Onkologii miał możliwość ich weryfikacji w oparciu o statystykę prowadzoną przez Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (hospitalizacje spowodowane nowotworami), Główny Urząd Statystyczny (zgony spowodowane chorobami nowotworowym) oraz NFZ (porady i hospitalizacje związane z chorobami nowotworowymi). Podobnie jest w przypadku danych, którymi dysponuje NFZ. Ze sprawozdawczości rozliczeniowej szpitali powiatowych wynika np., że co drugi noworodek wymaga intensywnej terapii. Na podstawie statystyk Państwowego Zakład Higieny można byłoby udowodnić, że jest to nieprawda. Nie jest to jednak możliwe z uwagi na obowiązującą zasadę „tajemnicy statystycznej”.

[3] Przykładem może być rejestr zakładów opieki zdrowotnej. Oprócz danych, które potrzebne są realizacji przez rejestr jego funkcji stanowiącej (dane o jednostkach , komórkach organizacyjnych profilach medycznych), gromadzone są typowe dane statystyczne takie jak: liczba łóżek, liczba stanowisk dializacyjnych.

[4] Rejestry te stanowią elementy infrastruktury informacyjnej państwa (przez wpis do nich nabywa się określone prawo). Zgodnie z ustawą o informatyzacji podmiotów realizujących zadania publiczne, posiadają status rejestrów niepublicznych, gdyż prowadzone są przez podmioty niepubliczne jakimi są organizacje samorządu zawodowego. Tym samym nie funkcjonują one w reżimie ustawy o informatyzacji podmiotów realizujących zadania publiczne i nie podlegają przepisom o nieodpłatnym, obowiązkowym udostępnianiu danych podmiotom publicznym (np. Ministerstwu Zdrowia, NFZ).

[5] Przykład stanowić tutaj może porównanie zakresu danych pozyskiwanych przez urzędy statystyczne na formularzu ZD-3 - sprawozdanie z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej oraz dane pozyskiwane przez wojewódzkie centra zdrowia publicznego na formularzach MZ-11 - sprawozdanie o działalności i zatrudnieniu w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej i MZ-12 - sprawozdanie o działalności i zatrudnieniu w ambulatoryjnej, specjalistycznej opiece zdrowotnej.

[6] Przykładowo wg danych Naczelnej Rady Lekarskiej liczba lekarzy w Polsce jest o 20% większa niż wynikałoby to ze statystyk GUS. Wg danych pochodzących z GUS, na koniec 2007 r. było 790 szpitali ogólnych (z filiami – 825) z 184 993 łóżkami, natomiast wg rejestrów zakładów opieki zdrowotnej prowadzonych przez wojewodów a obsługiwanych przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia było ich 701 (z filiami 976) z 189 716 łóżkami. Jeszcze inne dane podaje płatnik publiczny. Ze sprawozdań z działalności NFZ, wynika, że w 2007 liczba świadczeniodawców, udzielających świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego - wyniosła 1046.

[7]Najwyższa Izba Kontroli,  Departament Pracy, Spraw Socjalnych I Zdrowia, KPZ-410-12/2009,  Nr ewid. 39/2010/P/09/093/KPZ, I

[8]Przykładowo, wdrożenie w 2008 roku usług elektronicznych w ramach scentralizowanego systemu informatycznego obsługującego procesy rejestracji zakładów opieki zdrowotnej przez wojewodów, spowodowało, że rola wojewody zaczęła ograniczać się do  monitorowania i weryfikacji wprowadzanych danych, a następnie ich zatwierdzenia, poprawienia bądź odrzucenia. Otworzyło to możliwość rozszerzenia zakresu rejestru o nowe funkcje stanowiące takie jak obsługa praktyk lekarskich oraz praktyk pielęgniarskich, co znalazło w 2009 roku swoje odzwierciedlenie w projekcie ustawy o działalności leczniczej

[9]Jedną z przyczyn, związaną ze zniesieniem w 1999 r. tzw. rejonizacji udzielania świadczeń zdrowotnych,  była likwidacja rejonowych ośrodków statystycznych (tzw. metorgów), funkcjonujących przy rejonowych zespołach opieki zdrowotnej, na bazie których miała opierać się koncepcja RUM. 

[10]W 2008 roku na zlecenie Ministerstwa Zdrowia i Spraw Społecznych Królestwa Szwecji przeprowadzono badania, które miały udowodnić wpływ konkretnych technologii na poprawę jakości usług medycznych i wydajności systemu ochrony zdrowia. W badaniu wzięło udział sześć państw członkowskich: Czechy, Francja, Hiszpania, Holandia, Szwecja i Wielka Brytania. Model badawczy skonstruowano w oparciu o dane pochodzące z ponad 60 badań klinicznych i o dowody pozytywnego wykorzystania 11 konkretnych technologii e-Zdrowia. Były to: (1) Elektroniczna kartoteka medyczna (EMR) / Elektroniczna historia choroby (CPR), Elektroniczna historia choroby (EHR), (3) Elektroniczna rezerwacja wizyt, (4) Skomputeryzowane wprowadzanie zleceń medycznych (CPOE), (5) Elektroniczny transfer recept (ETP), (6) System archiwizacji i przechowywania obrazów (PACS), (7) Indywidualny zapis choroby i stanu zdrowia (PHR), (8) Portale pacjent