Prowadzenie dokumentacji medycznej na obecnych zasadach będzie możliwe jeszcze tylko do 31 maja 2011 r. Nowe regulacje prawne nie niosą za sobą radykalnych zmian w zakresie danych medycznych gromadzonych przez praktyki lekarskie oraz pielęgniarek i położnych. Zasadnicze zmiany zaszły natomiast w obszarze elektronicznej dokumentacji medycznej oraz wymogów dotyczących terminów przechowywania dokumentacji zarówno papierowej, jak i elektronicznej.

Dotychczasowe rozporządzenia  w sprawie indywidualnej dokumentacji medycznej w praktykach lekarskich oraz praktykach pielęgniarek i położnych zezwalały na sporządzanie i utrwalanie na komputerowych nośnikach informacji dokumentacji medycznej, w zasadzie tylko jako uzupełnienie dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej. Chociaż dotychczasowy zapis „dokumentacja jest prowadzona w formie pisemnej" można było odnieść zarówno do postaci papierowej, jak i elektronicznej, to takie sformułowania jak: „dokumentację należy prowadzić czytelnie", „wpis do dokumentacji musi być opatrzony datą wpisu oraz podpisem lekarza", „wpis (...) jeśli został dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem lekarza" - praktycznie eliminowały możliwość zastąpienia dokumentacji papierowej - dokumentacją elektroniczną.

Niezbędne procedury

Wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej jako fakultatywnego sposobu gromadzenia danych medycznych będzie możliwe na gruncie obecnych przepisów. Warunkiem będzie zastosowanie systemów teleinformatycznych zapewniających m.in. bezpieczeństwo danych,  identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian (np. poprzez zastosowanie przez nią podpisu elektronicznego lub loginu i hasła), udostępnianie elektronicznych danych medycznych w formacie XML i PDF oraz wydrukowanie dokumentacji.

Praktyki lekarskie, które zdecydują się na przejście na elektroniczną formę gromadzenia dokumentacji medycznej będą musiały m.in. opracować procedury zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedury dostępu do dokumentacji oraz jej przechowywania oraz przygotować plan przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych.

Jest to o tyle ważne, że nowe rozporządzenie wydłużyło czas archiwizowania dokumentacji medycznej z 10 do 20 lat.

Więcej korzyści niż wad

Skutkiem wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej jest wprowadzenie swego rodzaju reżimu organizacyjnego, który sprzyja utrzymaniu porządku w dokumentacji.

* Zastąpienie wpisów ręcznych elektronicznymi sprawia, że dokumentacja może być bez przeszkód odczytana przez innego specjalistę oraz będzie bardziej zrozumiała dla samego pacjenta.

* Elektroniczna dokumentacja medyczna to również łatwiejszy jej "obrót" pomiędzy konsultującymi się specjalistami, co wpłynie na precyzję lekarskich diagnoz. Automatyczny dostęp do danych historycznych pacjenta umożliwi lekarzowi stałe monitorowanie zdrowia pacjenta bez konieczności każdorazowego studiowania papierowej dokumentacji historycznej.

* Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej to również możliwość wykorzystania takich narzędzi informatycznych jak Internetowe Konto Pacjenta (przygotowywane przez Ministerstwo Zdrowia), umożliwiających zdalny odczyt dokumentacji zarówno przez pacjenta, jak i lekarza (np. podczas wizyty domowej).

* Kolejne zalety to możliwość automatycznego generowania zestawień statystycznych oraz sprawozdawczo-rozliczeniowych dla płatnika świadczeń.

Z kolei wadą elektronizacji dokumentacji medycznej może być wydłużenie czasu jej tworzenia, co wiąże się z zastąpieniem wpisów dokonywanych manualnie (co z reguły jest szybsze) - użyciem klawiatury.

Bezpieczeństwo kosztuje

Wdrożenie systemu teleinformatycznego obsługującego elektroniczną dokumentację medyczną to nie tylko zakup programu informatycznego. To również konieczność zapewnienia odpowiednich warunków gwarantujących odpowiedni poziom bezpieczeństwa archiwizowania danych medycznych (całodobowy monitoring, systemy antywłamaniowe, systemy elektronicznego nadzoru, systemy zabezpieczeń fizycznych). Dla średniej wielkości szpitala powiatowego to wydatek rzędu ok. 1 mln zł. Dlatego najbardziej ekonomicznym rozwiązaniem dla praktyk lekarskich oraz praktyk pielęgniarek i położnych wydaje się być outsourcing.

Zdalne telearchiwum

Obecnie na rynku istnieje bardzo wiele firm i instytucji świadczących usługi zdalnego przetwarzania i archiwizowania danych. W ramach takich usług lekarz może uzyskać stały, autoryzowany dostęp on-line do danych medycznych swoich pacjentów, niezależnie od miejsca świadczenia usługi (np. podczas wizyty w domu pacjenta). Dane medyczne, archiwizowane w zdalnym telearchiwum, utrzymywane są zwykle na więcej niż jednym komputerze, co pozwala automatycznie odtworzyć dane w przypadku awarii dysku czy serwera.

Usługi telearchiwum rozliczane są zwykle w cyklu miesięcznym według stałej stawki za każde przechowywane badanie. Systemy takie zlokalizowane są najczęściej w pomieszczeniach o podwyższonych rygorze bezpieczeństwa, stosowanych także dla systemów bankowych czy militarnych. Dlatego też, dokonując wyboru usługodawcy telearchiwum, warto sprawdzić, czy posiada on odpowiednie certyfikaty bezpieczeństwa.

Outsourcing już możliwy

Dotychczas outsourcing elektronicznej dokumentacji medycznej był w zasadzie niemożliwy, ze względu na dość kategoryczne zapisy zawarte w rozporządzeniu w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania, w którym znalazł się zapis: „dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana u lekarza, który sporządził dokumentację".

Nowelizacja tego rozporządzenia (z 21 grudnia 2010 r.) pozostawia w tym względzie pewne pole manewru. Zgodnie z § 72 oraz § 74 tego dokumentu „dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził" a „miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa podmiot, a w zakładzie opieki zdrowotnej - kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych tego zakładu w porozumieniu z kierownikiem zakładu".

Kwalifikowany certyfikat

Rozporządzenie nie wprowadza co prawda obowiązku stosowania przez lekarza podpisu elektronicznego podczas tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, nie mniej należy pamiętać, że dokumenty indywidualne zewnętrzne, takie jak zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie, książeczki zdrowia dziecka itp. mają charakter dokumentów prywatnych i jako takie podlegają rygorom prawa cywilnego. Aby dokumenty takie miały wartość dowodową powinny być w zasadzie opatrywane kwalifikowanym certyfikatem lekarza. 

Tak więc, pomimo dość liberalnego wydawałoby się  zapisu § 82 rozporządzenia, który brzmi: „utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji", lekarz przy wydawaniu dokumentacji pacjentowi powinien go opatrywać kwalifikowanym certyfikatem.

Zastosowanie podpisu elektronicznego ma być jednak łatwiejsze niż do tej pory, dzięki nowej ustawie o dowodach osobistych. Dokumenty te mają zawierać tzw. przestrzeń elektroniczną (chip), która umożliwiać będzie zainteresowanym osobom, m.in. zamieszczanie certyfikatu kwalifikowanego wraz z danymi służącymi do składania bezpiecznego podpisu elektronicznego.  

Tylko forma elektroniczna

Rozporządzenie z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania zakłada dobrowolność w przechodzeniu na elektroniczną postać dokumentacji medycznej. Należy jednak pamiętać, że zgodnie z projektem ustawy o informacji w ochronie zdrowia, wszystkie dokumenty medyczne utworzone po 31 lipca 2014 r. przez zakłady opieki zdrowotnej, praktyki: lekarskie, pielęgniarek i położnych oraz apteki będą musiały mieć już postać elektroniczną.

 

Artykuł opublikowany przez autora bloga w kwietniowym wydaniu "Lekarza Kontraktowego" (NR 4 (4) Rok I 2011)