Pomiary dostępu do publicznych świadczeń szpitalnych

20.10.2023 | Okiem eksperta, Wiadomości ogólne

Measurement of access to public hospital services

Niniejsza analiza stanowi kontynuację dyskusji i prac metodologicznych prowadzonych w ramach pracy badawczej pt. „Usługi publiczne w zakresie ochrony zdrowia”1. W ramach pracy badawczej opracowano zestaw wskaźników przydatnych do analizy dostępności do publicznych usług zdrowotnych2. Część z tych wskaźników wykorzystano w niniejszym rozdziale. Analizie poddano przede wszystkim świadczenia szpitalne finansowane ze środków publicznych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego (chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo, choroby wewnętrzne, pediatria) z perspektywy powiatu (NUTS 4). Podczas analiz wzięto pod uwagę miejsce udzielenia świadczenia oraz miejsca zamieszkania, uwzględniając przy tym aspekt migracji pacjentów do szpitali zlokalizowanych w innym powiecie niż powiat zamieszkania. W rozdziale poruszono również problematykę dostępu do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz korzystania ze świadczeń szpitalnych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego oraz świadczeń AOS przez obywateli Ukrainy mieszkających na terenie Polski.

Ograniczone środki publiczne, wzrost świadomości zdrowotnej pacjentów, przy jednoczesnym wzroście kosztów opieki zdrowotnej skutkują tym, że system publicznej opieki zdrowotnej, pomimo systematycznego wzrostu nakładów, funkcjonuje w gospodarce stałego niedoboru. W konsekwencji władze publiczne poszukują coraz doskonalszych metod analizy i oceny potrzeb zdrowotnych tak, aby ograniczone strumienie środków publicznych, skierować do tych obszarów ochrony zdrowia, gdzie występują największe niedomagania oraz do tych, które mogą przyczynić się do maksymalizacji efektów zdrowotnych. W latach 2003–2004 badania i analizy dotyczące oceny stanu dostępności do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej prowadziły tzw. regionalne komitety sterujące3, a później Narodowy Fundusz Zdrowia. Od 2015 r. Ministerstwo Zdrowia opracowuje tzw. regionalne mapy potrzeb zdrowotnych oraz Ogólnopolską Mapę Potrzeb Zdrowotnych. Mapy zawierają m. in. analizę demograficzną, analizę stanu i wykorzystania zasobów oraz prognozę potrzeb zdrowotnych. Zadania związane m.in. z rozpoznawaniem potrzeb zdrowotnych i stanem zdrowia mieszkańców gminy, powiatu i województwa realizują również jednostki samorządu terytorialnego (JST). Większość ze stosowanych podczas analiz wskaźników, nie bierze jednak pod uwagę zjawiska migracji pacjentów, co wpływa na dokładność oceny stopnia dostępu do publicznej ochrony zdrowia. Przykładem są takie wskaźniki jak: liczba podmiotów ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (przychodni i praktyk lekarskich) lub liczba porad AOS na 10 tys. mieszkańców powiatu. Wskaźniki te stanowią często przesłankę na podstawie, której dokonuje się oceny zabezpieczenia dostępu do publicznej opieki zdrowotnej. Podczas analiz należy jednak mieć na uwadze to, że pacjenci podejmują decyzje o wyborze szpitala lub przychodni specjalistycznej, kierując się różnymi przesłankami, w ramach, których odległość między miejscem zamieszkania a szpitalem lub przychodnią, nie zawsze musi być najważniejsza.

Ocena dostępności do wybranych świadczeń szpitalnych oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS)


Mapa 1. Osoby, które skorzystały ze świadczeń szpitalnych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego (chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo, choroby wewnętrzne, pediatria) finansowanych przez NFZ, bez względu na miejsce udzielenia świadczenia, na 1 tys. ludności w 2022 r.
Map 1. People who have benefited from hospital services at hospital ward typical of the first reference level (general surgery, gynecology and obstetrics, internal diseases, paediatrics) financed by the National Health Fund, regardless of the place of providing the service, per 1 thousand population in 2022

W 2022 r. najwięcej świadczeń na 1 tys. mieszkańców, bez względu na miejsce ich udzielenia (ponad 80), wykonano dla mieszkańców 40 powiatów, wśród których największy wskaźnik zaobserwowano w powiatach: sejneńskim (122,3), bieszczadzkim (112,5), łosickim (106,9), prudnickim (97,7) i złotoryjskim (97,6), a najmniej (poniżej 45) dla mieszkańców 16 powiatów, wśród których najmniejszy wskaźnik zaobserwowano w powiatach: polickim (37,2), M. Zamość (38,0), wrocławskim (38,9), bydgoskim (39,2) oraz zamojskim (39,4). W stosunku do roku 2021 spadek pod kątem liczby świadczeń szpitalnych, na tysiąc mieszkańców, bez względu na miejsce ich udzielenia, zaobserwowano w 123 powiatach, wśród których największy spadek zaobserwowano w powiatach: lidzbarskim (7,8), M. Siemianowice Śląskie (7,4), gnieźnieńskim (7,1), wałbrzyskim i M. Wałbrzych traktowanym łącznie (7,0)4 i M. Nowy Sącz (7,0). Wzrost zaobserwowano w 255 powiatach, przy czym największy wzrost (ponad 10) zaobserwowano w 10 powiatach wśród, których największy zaobserwowano w powiatach: gołdapskim (18,0), nidzickim (17,0), radziejowskim (12,5), kazimierskim (12,4) i łosickim (12,1).


Mapa 2. Różnica w liczbie osób, które skorzystały w roku 2022 ze świadczeń szpitalnych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego (chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo, choroby wewnętrzne, pediatria) finansowanych przez NFZ, bez względu na miejsce udzielenia świadczenia, na 1 tys. ludności w porównaniu do roku 2021
Map 2. The difference in the number of people who have benefited in 2021 from hospital services at hospital ward typical of the first reference level (general surgery, gynecology and obstetrics, internal diseases, paediatrics) financed by the National Health Fund, regardless of the place of providing the service, per 1 thousand population compared to 2021

Kolejne dwie mapy potwierdzają następującą prawidłowość: powiaty, w których zaobserwowano w 2022 r. najniższy wskaźnik dotyczący liczby osób, które skorzystały ze świadczeń szpitalnych na terenie miejsca zamieszkania, to równocześnie powiaty, cechujące się najwyższym wskaźnikiem migracji pacjentów do innych powiatów w celu uzyskania świadczenia szpitalnego. Zjawisko to dotyczy przede wszystkim powiatów ziemskich, okalających miasta na prawach powiatu oraz powiatów zlokalizowanych w pobliżu miast na prawach powiatu.


Mapa 3. Osoby, które skorzystały ze świadczeń szpitalnych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego (chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo, choroby wewnętrzne, pediatria) finansowanych przez NFZ, na terenie powiatu – miejsca zamieszkania, na 1 tys. ludności w 2022 r.
Map 3. People who have benefited from hospital services at hospital ward typical of the first reference level (general surgery, gynecology and obstetrics, internal diseases, paediatrics) financed by the National Health Fund, in the poviat’s – the place of residences, per 1 thousand population in 2022

Mapa 4. Osoby, które skorzystały ze świadczeń szpitalnych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego (chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo, choroby wewnętrzne, pediatria) finansowanych przez NFZ, na terenie innego powiatu niż powiat miejsca zamieszkania, na 1 tys. ludności w 2022 r.
Map 4. People who have used the hospital services in the hospital ward for the first references level (general surgery, gynecology and obstetrics, internal diseases, paediatrics) finances by the National Health Fund, in a different poviat than the poviat’s place of residences, per 1 thousand population in 2022

W 28 powiatach, w tym w 21 miastach na prawach powiatu, mniej niż 25% pacjentów skorzystało ze świadczeń na terenie innych powiatów, niż powiat zamieszkania. Równocześnie istnieje 37 powiatów (powiaty ziemskie), których mieszkańcy w ponad 90% korzystali ze świadczeń szpitalnych na terenie innych powiatów lub miast na prawach powiatu. Brak na danym terenie (powiatu) placówek opieki zdrowotnej udzielających ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych nie oznacza, że pacjenci z takiego terenu pozbawieni są dostępu do świadczeń zdrowotnych. Otrzymują oni świadczenia najczęściej w powiatach sąsiednich, gdzie takie placówki funkcjonują. Pomimo tego, może występować zjawisko nadmiernego oddalenia usługodawcy od pacjenta. Szczególnym przypadkiem są pary miasto na prawach powiatu i powiat ziemski (tzw. obwarzanek) otaczający to miasto, gdzie z reguły w tym mieście świadczone są usługi także dla mieszkańców powiatu ziemskiego.


Mapa 5. Odsetek pacjentów – ludności danego powiatu, którym udzielono świadczeń szpitalnych sfinansowanych przez NFZ na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego na terenie innych powiatów niż powiat miejsca zamieszkania, w ogólnej liczbie pacjentów – ludności danego powiatu, którzy skorzystali ze świadczeń szpitalnych sfinansowanych przez NFZ na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego w 2022 r.
Map 5. Percentage of patients – population of poviat who received hospital services financed by the National Health Fund at a hospital ward of the first reference level in other poviats than the poviat of the place of residence, in the total number of patients – population of poviat who benefited from hospital services financed by National Health Fund in a hospital ward typical for the first reference level in 2022

W porównaniu do roku 2021, w 30 powiatach nastąpił zauważalny wzrost (o 2,5 p. proc. lub więcej) zjawiska migracji mieszkańców do innych powiatów, niż powiat zamieszkania, w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego typowego dla I poziomu referencyjnego, a wśród nich największy odnotowano w przypadku powiatów: lidzbarskiego (17,7 p. proc.), M. Tarnobrzeg (12,7 p. proc.), iławskiego (10,4 p. proc.), tarnowskiego (8,2 p. proc.) oraz świebodzińskiego (6,6 p. proc.). Zauważalny spadek (o 2,5 p. proc. i więcej) zaobserwowano natomiast w przypadku 175 powiatów, wśród których największy spadek wystąpił w powiatach: nidzickim (26,0 p. proc.), starachowickim (25,7 p. proc.), ostrzeszowskim (21,8 p. proc.), M. Grudziądz (21,8 p. proc.) i puławskim (20,8 p. proc.).


Mapa 6. Różnica w odsetku pacjentów – ludności danego powiatu, którym udzielono świadczeń szpitalnych sfinansowanych przez NFZ na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego na terenie innych powiatów niż powiat miejsca zamieszkania, w ogólnej liczbie pacjentów – ludności danego powiatu, którzy skorzystali ze świadczeń szpitalnych sfinansowanych przez NFZ na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego w 2022 r. w porównaniu do roku 2021
Map 6. The difference in the percentage of patients – population of poviat who received hospital services financed by the National Health Fund at a hospital ward of the first reference level in other poviats than the poviat of the place of residence, in the total number of patients – population of poviat who benefited from hospital services financed by National Health Fund in a hospital ward typical for the first reference level in 2022 compared to 2021

Najbardziej skłonni do migracji do innych powiatów, w celu skorzystania ze świadczeń AOS, są mieszkańcy powiatów ziemskich okalających powiaty mających status miast na prawach powiatu, co jest zrozumiałe z uwagi na ich wzajemne położenie i pełnienie przez wiele miast na prawach powiatu roli funkcjonalnego centrum wielu usług publicznych dla ich otoczenia.


Mapa 7. Odsetek pacjentów – ludności danego powiatu, którzy migrowali do innych powiatów niż powiat – miejsca zamieszkania w celu skorzystania z ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sfinansowanych przez NFZ w 2022 r.
Map 7. Percentage of patients – population of poviat who migrated to poviats other than the poviat – place of residence received in order to share outpatient health services finances by the National Health Fund in 2022

otrzymali świadczenia specjalistyczne na terenie innych powiatów, niż powiat zamieszkania. W powiatach: chełmskim, siedleckim, suwalskim, ostrołęckim, przemyskim, piotrkowskim oraz leszczyńskim odsetek ten wynosił ponad 95%. Najmniejszy odsetek pacjentów, leczących się na terenie innych powiatów niż powiat zamieszkania, występuje w miastach na prawach powiatu. W takich powiatach jak: m. Białystok, m. Bydgoszcz, m. Łódź, odsetek ten nie przekroczył 5%.


Wykres 1. Liczba pacjentów, którzy skorzystali ze świadczeń szpitalnych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego (chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo, choroby wewnętrzne, pediatria) finansowanych przez NFZ, bez względu na miejsce udzielenia świadczenia oraz na terenie powiatu – miejsca zamieszkania
Chart 1. Number of people who have benefited from hospital services at hospital ward typical of the first reference level (general surgery, gynecology and obstetrics, internal diseases, paediatrics) financed by the National Health Fund, regardless of the place of providing the service or in the poviat’s – the place of residences

Z powyższego wykresu wynika, że do roku 2019 systematycznie spadała skłonność pacjentów do korzystania ze świadczeń szpitalnych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego na terenie powiatu – miejsca zamieszkania, przy utrzymującej się na stałym poziomie tendencji do korzystania z takich świadczeń na terenie innych powiatów. W pierwszym roku epidemii COVID–19 (2020) w przypadku obu grup pacjentów wystąpił głęboki spadek, po którym po wzroście w roku 2021, rok 2022 charakteryzował się odmiennymi tendencjami dla obu grup pacjentów korzystających ze świadczeń szpitalnych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego. Nadal wzrastała liczba pacjentów korzystających z tego typu świadczeń na terenie powiatu – miejsca zamieszkania, choć było takich pacjentów o 261 tys. mniej niż w roku 2019, natomiast liczba pacjentów korzystających z tego typu świadczeń w innym powiecie spadła i w porównaniu w rokiem 2019 była mniejsza o 173 tys. osób

W odróżnieniu od roku 2021 (w którym podobnie jak w 2020 z powodu epidemii COVID–19 ograniczano przyjmowanie pacjentów do szpitali w celu wykonywania planowanych zabiegów) w roku 2022 we wszystkich powiatach zaobserwowano wzrost liczby osób – ludności danego powiatu, którzy skorzystali ze świadczeń AOS bez względu na miejsce udzielenia świadczenia. Największy wzrost w 2022 r. w stosunku do roku poprzedniego (7,5 p. proc. lub więcej) zaobserwowano w 38 powiatach, z czego 15 to miasta na prawach powiatu. Największy wzrost zanotowano w następujących powiatach: wałbrzyskim i M. Wałbrzych traktowanym łącznie (12,2 p. proc.), puławskim (11,2 p. proc.), M. Lublin (10,6 p. proc.), świdnickim (10,6 p. proc.) i M. Ruda Śląska (10,6 p. proc.). Największy spadek odnotowano w powiecie kętrzyńskim (1,8 p. proc.) oraz kępińskim (1,2 p. proc.).


Mapa 8. Spadek lub wzrost liczby osób – ludności danego powiatu, którzy skorzystali ze świadczeń AOS bez względu na miejsce udzielenia świadczenie w porównaniu do roku 2021
Map 8. Decrease or increase in the number of poviat population who have benefited from out–patient specjalized health care, regardless of the place of providing the service compared to 2021

Wybuch pełnoskalowej wojny na Ukrainie w następstwie rosyjskiej napaści z 24 lutego 2022 r. spowodował liczny napływ uchodźców do naszego kraju. Zostali oni objęci opieką zdrowotną tak jak obywatele Polski. W 2022 r. ze świadczeń szpitalnych na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego 45 811 obywateli Ukrainy. W 42 powiatach obywatele Ukrainy stanowili więcej niż 3% wszystkich pacjentów. Największy odsetek wystąpił w powiatach bieszczadzkim (8,4%), tatrzańskim (7,2%), M. Przemyśl (7,1%), piaseczyńskim (6,3%) oraz rawskim (5,0%).


Mapa 9. Odsetek pacjentów – obywateli Ukrainy, którzy uzyskali świadczenie szpitalne na oddziałach typowych dla I poziomu referencyjnego na terenie powiatu w ogólnej liczbie pacjentów w 2022 r.
Map 9. Percentage of patients – citizens of Ukraine who received hospital services in a hospital ward typical for the first reference level in the poviat in the total number of patients in 2022

Natomiast ze świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w naszym kraju skorzystało 168 597 obywateli Ukrainy. W 17 powiatach odsetek pacjentów obywateli Ukrainy wynosił więcej niż 1% wszystkich pacjentów. Największy odsetek zaobserwowano w powiatach: przemyskim (3,1%), siedleckim (1,72%) oraz warszawskim zachodnim (1,5%).


Mapa 10. Odsetek pacjentów – obywateli Ukrainy, którzy uzyskali świadczenie w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej na terenie powiatu w ogólnej liczbie pacjentów w 2022 r.
Map 10. Percentage of patients – citizens of Ukraine who received in out-patient specialized health care in the poviat in the total number of patients in 2022

1 Pracę badawczą zrealizowano w ramach projektu „Wsparcie systemu monitorowania polityki spójności w perspektywie finansowej 2014­2020 oraz programowania i monitorowania polityki spójności po 2020 roku” współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2014–2020

2 Raport końcowy z pracy badawczej „Usługi publiczne w zakresie ochrony zdrowia” https://stat.gov.pl/files/gfx/portalinformacyjny/pl/defaultstronaopisowa/6150/1/1/raport_uslugi_publiczne_w_zakresie_ochrony_zdrowia.pdf

3 W skład regionalnych komitetów sterujących wchodzili przedstawiciele wojewodów, samorządu województwa, regionalnych kas chorych. Na podstawie analiz tworzono tzw. wojewódzkie plany zdrowotne, stanowiące następnie podstawę kontraktowania przez NFZ.

4 W latach 1999–2002 Wałbrzych miał status miasta na prawach powiatu, a w latach 2003–2012 miasto wchodziło w skład powiatu wałbrzyskiego. Decyzją Rady Ministrów, od 1 stycznia 2013 prawa powiatu zostały miastu przywrócone. W celu zachowania porównywalności danych NFZ przekazuje do GUS dane świadczeniach finansowanych ze środków publicznych traktująć łącznie powiat wałbrzyski oraz miasto na prawach powiatu Wałbrzych.