Ubezpieczenia zdrowotne – w kierunku ograniczania w ryzyka chorobach nowotworowych

23.10.2023 | Okiem eksperta, Wiadomości ogólne

Maria Węgrzyn, dr hab. prof. UE Uniwersytet Ekonomiczny we Wrocławiu, Katedra Finansów

Abstrakt

Dynamika wzrostu zachorowań, w tym na choroby onkologiczne powoduje inne spojrzenie na zakres ochrony ubezpieczeniowej oferowanej przez firmy ubezpieczeniowe. Sposobem na ograniczanie ryzyka wpisanego w zakres ubezpieczeń na życie nie powinno być jedynie stosowanie włączeń w ofertach. Możliwe jest skupienie się firm ubezpieczeniowych na innych działaniach mogących nie tylko zmniejszyć konsekwencje odpowiedzialności z tytułu zajścia określonego ryzyka ale także na wpłynąć na polepszenie oferty i poprawę sprzedaży produktów. Celem opracowania jest nie tylko analiza przykładowych konstrukcji produktów ubezpieczeń zdrowotnych z opcją ubezpieczenia na wypadek zachorowania na choroby nowotworowe tzw. „ubezpieczenia zdrowotnego typu cancer cover” ale także wykazanie korzyści wynikających z uzupełnienia produktów ubezpieczeniowych o dodatkowe elementy służące obniżaniu potencjalnych skutków negatywnych zdarzeń.

Słowa klucze: ubezpieczenia zdrowotne typu cancer cover, ryzyko ubezpieczeniowe a prewencja i profilaktyka onkologiczna, ograniczanie odpowiedzialności ubezpieczyciela, ryzyko w ubezpieczeniach na życie

Wprowadzenie

Procesy gospodarcze oraz zmiany społeczno- ekonomiczne zachodzące w gospodarkach wielu państw wpływają bezpośrednio na powstawanie nowych ryzyk oraz przesuwanie się ciężaru ponoszonych już ryzyk pomiędzy stronami umów. Potrzeba stałego monitorowania zachodzących procesów oraz konieczność wprowadzania istotnych zmian jest więc naturalna. Najważniejszą jest jednak ocena stopnia rzeczywistego wpływu dokonującej się zmiany na wahania ryzyka oraz dostrzeżenie potencjalnych nowych zagrożeń. Nowoczesnym spojrzeniem na zachodzące zjawiska jest identyfikacja sposobów ograniczania ziszczania się ryzyka lub dążenie do całkowitej jego eliminacji. Ubezpieczenie bowiem to w pewnym sensie odpowiedzialność za przyjęte ryzyko.

Koszty leczenia onkologicznego a produkty ubezpieczeniowe

Konieczność uwzględnienia zmian zachodzących na rynku ubezpieczeniowym w ostatnich latach szczególnie odnosi się do produktów z grupy ubezpieczeń zdrowotnych obejmujących (bądź nie) choroby nowotworowe. Koszty leczenia chorób nowotworowych są bowiem bardzo wysokie a zachorowalność ma jednoznacznie wzrostowe tendencje na całym świecie. Pamiętać należy również, że wzrost kosztów dotyczy nie tylko samego procesu leczniczego. W literaturze wiele pisze się o kosztach pośrednich[Ruszkowski J., Leśniowska J., 2010; Raport HTA, INFARMA, 2014; Raport EY, 2013] dotykających nie tylko osoby chore (utracona produktywność, zwolnienia lekarskie, uszczuplenie finansowe dochodów rodziny, koszty leków, itp.) ale także ich rodziny (koszty opieki nad chorym, koszty opieki nieformalnej) oraz całe grupy społeczne. Jest to oczywiście problem nie tyle ubezpieczycieli ale przede wszystkim rządów państw, które powinny wzmacniać finansowo działania ukierunkowane na leczenie nowotworów oraz na zapobieganie ich powstawania. Niemniej jednak z uwagi na dedykowanie ubezpieczeń zdrowotnych całym społeczeństwom trudno jest nie reagować na tak zdefiniowane problemy. Rolą ubezpieczycieli jest zapewnienie bezpieczeństwa finansowego w trudnym okresie choroby, zgodnie z warunkami zawartymi w umowach. Im więcej zachorowań w społeczeństwach i im większe potrzeby finansowe z tego tytułu wynikają tym produkty ubezpieczeniowe stają się coraz produktami bardziej pożądanymi na rynku. Baczna więc obserwacja zachowań rządów państw powinna być wskazówką w procesie tworzenia dobrych ofert produktowych przez ubezpieczycieli.

Różnice w wartościach środków finansowych przekazywanych przez rządy państw na opiekę onkologię są bardzo duże. Nie wynika to z istotnej różnicy w zachorowaniach w poszczególnych państwach lecz z przyjętych polityk zdrowotnych oraz możliwości finansowych.

KrajPKB per capita EUR a)PKB per capita (EUR PPP b)Wydatki na ochronę zdrowia jako % PKBWydatki na ochronę zdrowia per capita EURWydatki na ochronę zdrowia per capita (EUR PPP)Wydatki na onkologię jako % wydatków na zdrowie c)Wydatki na onkologie per capita (EUR)Wydatki na onkologię per capita (EUR PPP)
Polska10 10017 1006,96971 1806,04270
Wielka Brytania29 80026 8009,42 8012 5196,1171154
Norwegia75 70049 7009,47 1164 6722,5178117
Francja31 30027 70011,63 6313 2134,3156138
Czechy14 20020 7007,51 0651 5538,085124
USA40 00038 80017,77 0806 8684,7333323

Tabela 1. Wydatki na ochronę zdrowia i opiekę onkologiczną w wybranych krajach

Źródło: a) Dane Eurostat za rok 2013 lub 2012 (w przypadku danych uwzględniających siłę nabywczą), b) Dane OECD za rok 2011 (2012 dla Francji i Norwegii), c) Dane dla Polski i Czech za 2011 r., dla USA i Wielkiej Brytanii za 2010 r., dla Norwegii za 2007 r., a dla Francji średnia z wartości z różnych źródeł z lat 2009-2013. Opracowanie na podstawie: Cancer Research UK, Cancer Service: Reverse, Pause or Progress, December 2012, Institute for Fiscal Studies, Public payment and private provision, Nuffield Trust, Maj 2013, R. Luengo-Fernandez et al., Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis, University of Oxford, October 2013, The National Cancer Institute, Cancer Trends Progress Report – 2011/2012 Update, NIH, DHHS, Bethesda, MD, August 2012, http://progressreport.cancer.gov, SINTEF, Costs of cancer in the Nordic countries – a comparative study of health care costs and public income loss compensation payments related to cancer in the Nordic countries in 2007; Société Française de Radiothérapie Oncologique: Livre blanc de la radiothérapie en France, 2013; INCa (red.), Les cancers en France en 2013. Collection état des lieux et des connaissances, Boulogne-Billancourt Cedex, Styczeń 2014 oraz CNAMTS, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses: propositions de l’Assurance Maladie Rapport au ministre chargé de la sécurité Sociale et au parlement sur l’évolution des charges et produits de l’assurance maladie au titre de 2014 (loi du 13 août 2004) pour 2014 oraz Economic information on health care, Zdravotnická Statistika ČR 2012, www.uzis.cz. Podano za: Systemy opieki zdrowotnej w wybranych krajach, Raport EY na zlecenie Fundacji Onkologia, 2014 r.

Logika nakazuje twierdzić, że oferta podażowa produktów ubezpieczeń zdrowotnych uwzględniająca choroby nowotworowe będzie największa w państwach gdzie wartość środków finansowych przeznaczanych na cele lecznicze chorób nowotworowych jest najmniejsza. Zatem zapotrzebowanie na ochronę ubezpieczeniową powinno być tam największe. Tak jednak nie jest. Dobrym przykładem jest tu Polska (tab. 1). Wartość środków finansowych przeznaczana na opiekę onkologiczną w stosunku do wartości środków przeznaczanych w innych państwach jest najmniejsza (per capita). Natomiast produkty ubezpieczeniowe o tym charakterze zaoferowano do nabycia dopiero w 2015r, czyli znacznie później niż w pozostałych państwach. Takie działanie wynika to zapewne ze słabych możliwości nabywczych gospodarstw domowych i tym samym braku możliwości utworzenia odpowiedniej, wystarczająco pojemnej finansowo, grupy ryzyka przypisanej do takiego ubezpieczenia przez ubezpieczycieli.

W kontekście finansowania świadczeń opieki zdrowotnej i budowania oferty ubezpieczeniowej ważny jest także stosunek realizowanych wydatków do obciążenia chorobą. Wykres 1 obrazuje wydatki na opiekę onkologiczną w wybranych krajach europejskich w stosunku do obciążenia chorobą (mierzonego za pomocą wskaźnika DALY) dla czterech głównych typów nowotworów w odniesieniu do średniej europejskiej. I tutaj również polskie wydatki na onkologię w stosunku do obciążenia są zdecydowanie niższe niż średnia europejska.


Wykres 1 Wydatki na opiekę onkologiczną w stosunku do obciążenia chorobą dla czterech głównych typów nowotworów*

* Liczba ujemna oznacza niższe wydatki w stosunku do obciążenia niż średnia europejska

Źródło: Poprawa efektywności i stabilności opieki onkologicznej. Rekomendacje dla Polski, Raport inicjatywy All.Can Marzec 2017. Opracowanie na podstawie: Cole et al. Improving Efficiency and Resource Allocation in Future Cancer Care. Office of Health Economics/The Swedish Institute for Health Economics, London 2016.

Niski poziom finansowania świadczeń onkologicznych skutkuje ograniczeniem dostępności do usług. W konsekwencji w Polsce rośnie więc liczba osób nabywających polisy zdrowotne. Jak wynika z danych Polskiej Izby Ubezpieczeń [www.piu.org.pl] najbardziej dynamicznie rośnie liczba osób ubezpieczających się indywidualnie, bo od 2017r aż o 58% rok do roku. W grupie ubezpieczeń grupowych notowane są przyrosty na poziomie 26% [Raport Fundacji im. L. Pagi, 2019].

Taki rozwój rynku ubezpieczeniowego powinien satysfakcjonować zarówno ubezpieczających, jak i ubezpieczonych. Jednak z uwagi na udowodnioną rosnącą zachorowalność na nowotwory i wysoką umieralność, które to czynniki generują wysokie wypłaty świadczeń wynikające z zawartych umów i objętych nimi ryzyk, koniecznym jest tworzenie warunków ograniczających rozwój chorób nowotworowych. Zasadnym więc jest aby w tym procesie uczestniczyły także firmy ubezpieczeniowe.

Prewencja i profilaktyka warunkiem koniecznym w umowach ubezpieczeniowych

Podstawowym kierunkiem prac powinno być prowadzenie działań o charakterze prewencyjnym i profilaktycznym i uwzględnienie ich w produktach ubezpieczeniowych. Typowy podział prewencji zgodnie z propozycją Caplana [Caplan 1964] składa się z trzech zakresów:

• prewencji pierwotnej, której celem jest wyeliminowanie czynników ryzyka określonego schorzenia,

• prewencji wtórnej, której zadaniem jest wykrycie choroby na wczesnym etapie,

• prewencji III stopnia mającej na celu usprawnienie i rehabilitację po wyleczeniu określonego schorzenia.

Koszty usługi zdrowotnej wzrastają w odniesieniu do stadium choroby i poziomu prewencji, co zobrazowano na rysunku 1.


Rysunek 1. Koszt opieki zdrowotnej w zależności od stadium choroby

Źródło: opracowanie własne

Koszty leczenia pacjenta są bezpośrednio zależne od stadium choroby w momencie podjęcia leczenia, a różnica w kosztach wynosi nawet kilkunastokrotnie więcej nakładów na raka zdiagnozowanego w czwartym stadium choroby w stosunku do leczenia i w ślad za tym kosztów zdiagnozowanego raka in situ (przedinwazyjnego) [Zawadzki P., 2017]. Należy w tym miejscu podkreślić, iż głównym celem leczenia raka w zaawansowanym stadium jest leczenie paliatywne, które obecnie staje się leczeniem zmierzającym do zmiany kwalifikacji z choroby paliatywnej na chorobę przewlekłą.

Odpowiedzią na ograniczanie wzrostu kosztów onkologicznych usług zdrowotnych będzie więc zatrzymanie ryzyka na poziomie prewencji pierwotnej i wtórnej poprzez np. obowiązkowy udział w cyklicznych badaniach przesiewowych. Uzyskana korzyść to nie tylko niższe koszty finansowe ale także, nie mniej ważne, niższe koszty społeczno- ekonomiczne. Wykres 2 pokazuje trendy umieralności na nowotwory piersi w USA, Wielkiej Brytanii i w Polsce i ich zmiany ze względu na wprowadzenie działań w zakresie prewencji pierwotnej i wtórnej.


Wykres 2. Trendy umieralności na nowotwory złośliwe piersi, 1995-2008, wiek 50-69 lat*

*średnia współczynników z grup wieku 50-54 60-64 65-69 lat
Źródło: World Cancer Report 2008, Edited by Peter Boyle and Bernard Levin, IARC, Lyon 2008.

Na diagnostykę nowotworu składają się badania wykonywane w celu stwierdzenia obecności nowotworu, scharakteryzowania jego budowy histologicznej oraz określenia stopnia jego zaawansowania i zróżnicowania. Na etapie diagnozowania nowotworu najważniejsze są badania obrazowe, takie jak: ultrasonografia (USG), prześwietlenie promieniami rentgenowskimi (RTG) i tomografia komputerowa (TK), a także endoskopia, mammografia, scyntygrafia, angiografia. W większości przypadków nie ma potrzeby wykonywania najnowocześniejszych badań, takich jak PET- CT czy rezonans magnetyczny (MRI), a ich rola polega raczej na rozstrzyganiu przypadków wątpliwych lub na szczegółowej ocenie zaawansowania choroby w specjalistycznym ośrodku onkologicznym.

Jednak możliwość prowadzenia badań uwarunkowana jest posiadaniem sprzętu diagnostycznego i odpowiednią do niego dostępnością. Poziom dostępu do usług diagnostycznych w zakresie świadczeń onkologicznych w Polsce jest niezadawalający w stosunku dostępności wykazywanej przez inne państwa. Liczba aparatów tomografu komputerowego w Polsce w 2014r była wyraźnie mniejsza od liczby tych aparatów w innych państwach i mniejsza od średniej wśród 28 krajów UE. W przypadku aparatów rezonansu magnetycznego różnice były mniej widoczne, choć również znaczące co przedstawiono na wykresie 3.


Wykres 3. Liczba aparatów medycznych na 1 mln ludności w 2014r.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Health at a Glance: Europe 2016. STATE OF HEALTH IN THE EU CYCLE, OECD.

Analizując liczbę wykonywanych badań przy wykorzystaniu posiadanego sprzętu to sytuacja prezentuje się analogicznie. Niewielka liczba sprzętu w Polsce nie pozwala na wykonanie badań w dużej ilości. Warto zwrócić uwagę także na fakt, iż w 2016r liczba badań zarówno RM (rezonans magnetyczny), jak i TK (tomografia komputerowa) w Polsce zmniejszyła się w stosunku do roku 2014. Jest to prawdopodobnie wynik sposobu finansowania badań przyjęty przez publicznego płatnika.


Wykres 4. Liczba badań rezonansu magnetycznego na 1 000 ludności

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Zdrowie i ochrona zdrowia w 2017r Health and healthcare in 2017, Analizy statystyczne GUS oraz Health at a Glance: Europe 2016. STATE OF HEALTH IN THE EU CYCLE, OECD.

Wykres 5. Liczba badań tomografii komputerowej na 1 000 ludności

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Zdrowie i ochrona zdrowia w 2017r Health and healthcare in 2017, Analizy statystyczne GUS oraz Health at a Glance: Europe 2016. STATE OF HEALTH IN THE EU CYCLE, OECD.

Z zestawień tych wynika, że wzmocnienie potencjału zasobowego w Polsce poprzez wzrost liczby sprzętu diagnostycznego niezbędnego do wykonywania badań przesiewowych jest absolutną koniecznością. To wyraźna luka, którą mogą wypełnić firmy ubezpieczeniowe uzyskując nie tylko obniżenie kosztów świadczeń wynikających z realizacji umów ubezpieczenia zdrowotnego ale także wysoką ocenę satysfakcji z posiadanych produktów ubezpieczeniowych przez potencjalnych chorych.

Wprowadzenie badań przesiewowych i diagnostycznych do praktyki firm ubezpieczeniowych w Polsce byłoby istotnym krokiem w kierunku ograniczania ryzyka przyjmowanego do ochrony.

Dostępność usług medycznych dla pacjentów z zakresu onkologii jest determinowana także m.in. poprzez geograficzne rozmieszczenie świadczeniodawców oraz gęstość zaludnienia i geograficzne uwarunkowania danego kraju [Raport OECD 2016; Sowada Ch. Sagan A., Kowalska-Bobko I. 2019; Ambroggi M. (et al.), 2015,]. W mniejszych krajach można zauważyć tendencję do centralizacji ośrodków onkologicznych. Przykładem mogą być Czechy, gdzie działa 13 Kompleksowych Centrów Onkologicznych (CCC) rozlokowanych w największych miastach. Natomiast w dużych krajach zapewnienie odpowiedniego dostępu pacjentów z różnych obszarów do usług onkologicznych wymaga większej decentralizacji tych usług, w szczególności chemio- i radioterapii. W Anglii w ramach struktury NHS diagnostyka i leczenie radioterapeutyczne świadczone są przez 50 NHS trust-ów zlokalizowanych w 58 szpitalach. Określony jest również ustawowy maksymalny czas dojazdu pacjentów na radioterapię – 45 min. We Francji działa 21 Centrów Walki z Nowotworami, sieć ośrodków leczenia nowotworów rzadkich oraz około 90 ośrodków praktykujących wszystkie 3 rodzaje terapii (radioterapię, chemioterapię i chirurgię). Natomiast w Stanach Zjednoczonych, funkcjonuje 1.500 podmiotów leczenia onkologicznego co powoduje, że dostępność usług onkologicznych jest bardzo zróżnicowana geograficznie. Brak jest również krajowych standardów dojazdu pacjentów do świadczeniodawców. Specyficznym przypadkiem jest Norwegia, w której funkcjonuje tylko 6 wyspecjalizowanych uniwersyteckich

centrów onkologii. Jest to jednak kraj o wyjątkowo niskiej gęstości zaludnienia i dużej rozpiętości geograficznej [Raport EY, 2014]. Natomiast w Polsce dostępność do świadczeniodawców usług onkologicznych opisana została w Mapach Potrzeb Zdrowotnych [mpz.mz.gov.pl].

Z punku widzenia firm ubezpieczeniowych w zakresie potencjalnych miejsc wykonania badań diagnostycznych czy naprawczych w Polsce uznać należy, że mamy do czynienia z bardzo dużym rozproszeniem i rozdrobnieniem świadczeniodawców. To z kolei powoduje wymierne trudności w wyborze podmiotów leczniczych współpracujących z firmami ubezpieczeniowymi i w dostępie do usług medycznych.

Prywatne ubezpieczenie zdrowotne obejmujące zachorowanie na choroby nowotworowe obok wprowadzenia konieczności badań przesiewowych i działań profilaktycznych mogłoby także uwzględniać refundację środków finansowych przeznaczonych na specjalistyczne leki nierefundowane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego leki. Tu należy pamiętać, iż koszt terapii w niektórych przypadkach może przekraczać sumę ubezpieczenia. Jednak jak wykazują badania [Raport ALIVA, 2017] dostęp do innowacyjnych terapii lekowych przyczynia się do skrócenia czasu leczenia co dać może wymierne efekty w procesie likwidacji szkód z umów ubezpieczenia.

Oferta ubezpieczeń zdrowotnych typu cancer cover, tzw „Onkopolis” a ograniczenia ich atrakcyjności w Polsce

Zakłady ubezpieczeniowe oferujące dodatkowe ubezpieczenie na wypadek zachorowania na nowotwory definiują zakres ubezpieczenia obejmujący świadczenia związane bezpośrednio z wystąpieniem choroby nowotworowej. Korzyści uposażony uzyskuje dopiero w momencie potwierdzonej diagnozy lekarskiej. Analizując ogólne warunki ubezpieczenia typu cancer cover wybranych ubezpieczycieli (Nationale-Nederlanden, AXA) działających na rynku polskim, można zidentyfikować potencjalne antybodźce procesu powszechniejszego ugruntowania znaczenia „Onkopolis” w przestrzeni rzeczywistej. W wyniku dogłębnej analizy ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU), wskazać można elementy, które ograniczają atrakcyjność dodatkowego ubezpieczenia typu cancer cover. Są to przede wszystkim:

1. Sposób uzyskania prawa do świadczenia: diagnoza lekarska poparta badaniem histopatologicznym.

2. Okres działania ubezpieczenia: zwykle gwarancja pełnej ochrony odbywa się po upływie określonego czasu (90 lub 180 dni) od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.

3. Etapowy system wypłaty świadczeń stosowaną przez większość ubezpieczycieli np. w przypadku rozpoznania choroby nowotworowej: 30-40% sumy ubezpieczeniowej, w przypadku operacji: 20-30% sumy ubezpieczeniowej, w przypadku cyklu chemioterapii: 1,5-3% sumy ubezpieczeniowej.

4. Świadczenia ambulatoryjne wykonywane jedynie w wybranych przez ubezpieczyciela placówkach.

Stosowane wyłączenia

Analizując założenia „Onkopolis” należy zauważyć, iż podstawą uzyskania świadczenia jest potwierdzenie diagnozy wynikiem badania histopatologicznego. Aby uzyskać tego typu wynik konieczne jest zwykle, w większość przypadków, przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Nie są uwzględniane natomiast mniej inwazyjne sposoby diagnozowania choroby nowotworowej, jak np. biopsja cienkoigłowa z cystometrią przepływu w przypadku chłoniaka. Często już sam proces rozpoznania wymaga zaangażowania dużych prywatnych środków finansowych, w celu uzyskania jak najbardziej precyzyjnego i miarodajnego oglądu sytuacji. Dość mało elastycznym rozwiązaniem wydaje się również etapowa sztywna wypłata świadczeń. Koszty zastosowanej chemioterapii różnią się zasadniczo w zależności od rodzaju i stopnia zaawansowania choroby nowotworowej oraz przyjętej strategii leczenia. 3% sumy ubezpieczenia w wielu przypadkach może być niewystarczającym zabezpieczeniem świadczeń. Przykładem może być zastosowanie w terapii raka płuc cytostatyku nivolumab, gdzie miesięczny koszt leczenia kształtuje się w granicach 20-25 tys. zł.

Kolejnym ograniczeniem wynikającym z dodatkowego ubezpieczenia na wypadek choroby nowotworowej jest konieczność wykonywania świadczeń ambulatoryjnych jedynie w wybranych placówkach medycznych wskazanych przez zakład ubezpieczeń. Konieczność dostosowania się w tym zakresie do wytycznych ubezpieczyciela może powodować dyskomfort pacjenta. Znaczna odległość od ośrodka leczenia (rozproszenie geograficzne), czy miejsca wykonywania świadczeń ambulatoryjnych w przypadku chorych na nowotwór w trakcie terapii lub rekonwalescencji wpływa zdecydowanie negatywnie na ich kondycję psychiczną i fizyczną oraz szybkość diagnozy, czy terapii. Szczególnie istotne jest to w przypadku chorych, którzy ze względu na specyfikę zastosowanego leczenia muszą korzystać ze ściśle określonych świadczeń ambulatoryjnych w regularnych, krótkich odstępach czasu (np. raz w tygodniu). Uciążliwość podróży (identyfikowana tu jako odległość jednostki ambulatoryjnej od miejsca zamieszkania lub czas podróży) może w sposób negatywny wpływać na efekty procesu leczenia. Czynnik ten rzutuje również pośrednio na jakość życia . Możliwość dowolnego wyboru (lub wyboru z dużej liczby propozycji) jednostek realizujących świadczenia ambulatoryjne pozwala natomiast zmaksymalizować korzyści płynące z przyjętego schematu leczenia.

Zakłady ubezpieczeniowe stosują również pewne wyłączenia dotyczące rodzajów choroby nowotworowej objętych zakresem odpowiedzialności. W przypadku ich zdiagnozowania nie uzyskuje się środków na leczenie. Z perspektywy potencjalnego ubezpieczonego, w przypadku specjalistycznego pakietu (ochrona przed chorobami nowotworowymi) stosowanie wyłączeń dotyczących rodzaju patologii chorobowych może okazać się elementem wpływającym na małą atrakcyjność ubezpieczenia. Bardzo często wykluczeniom podlegają niektóre rodzaje nowotworów in situ. Zważając jednak na fakt, iż z medycznego punktu widzenia zdiagnozowanie choroby oraz zastosowanie szybkiej terapii na tym etapie minimalizuje ryzyko wystąpienia patologicznego stanu inwazyjnego, możliwość pozyskania środków wspomagających decyzję w tym zakresie wydaje się bardzo istotna.

Zważając na powyżej wskazane ograniczenia konstrukcyjne dodatkowego ubezpieczenia na wypadek choroby nowotworowej charakterystyczny może być pewnego rodzaju dysonans poznawczy pomiędzy tym co oczekiwane, a tym co oferowane. Ubezpieczenie to może być pewnym umiarkowanym uzupełnieniem w zakresie finansowania bieżących terapii. Ze względu jednak na formę konstrukcji nie daje szerokich możliwości innowacyjnych w obrębie diagnostyki i leczenia.

Elementy OWUUbezpieczyciel
AXAING
Rodzaje nowotworów objętych ubezpieczeniemWszystkie nowotwory złośliwe (C00-C97 wg ICD10), nowotwory in situ (D00-D09 wg ICD10).W wariancie „Ona” i „On” wszystkie nowotwory złośliwe (C00-C97 wg ICD10), niezłośliwy guz mózgu, nowotwór łagodny tarczycy, nowotwór łagodny jajnika, rak przedinwazyjny: jajnika, piersi, trzonu macicy, jajowodu, jądra.
Stosowane wyłączenia– czerniak złośliwy (C43 wg ICD10) w stopniu zaawansowania równym lub niższym 1A,
– nowotwory złośliwe skóry (C44 wg ICD10),
-nowotworów złośliwych tarczycy o średnicy poniżej 2 cm
– przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu A,
– nowotwór złośliwy gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania poniżej 6 punktów w skali Gleasona,
– nowotwór złośliwy pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania Tis oraz Ta,
– raka in situ: skóry, tarczycy, pęcherza moczowego,
– wszelkie zmiany przedrakowe.
– nowotwory współistniejące z infekcją HIV,
– wszelkie nowotwory skóry (kod C44 wg ICD10),
– wszystkie nowotwory przedinwazyjne niewskazane w owu.
Okres działania ubezpieczeniaZakres ubezpieczenia nie obejmuje nowotworów, które zdiagnozowano, rozpoznano, zoperowano w ciągu trzech pierwszych miesięcy ochrony ubezpieczeniowej.W przypadku zachorowania popartego diagnozą w okresie 90 dni od dnia rozpoczęcia odpowiedzialności następuje jedynie wypłata świadczenia w wysokości równiej sumie składek opłaconych do dnia diagnozy.
Uzyskanie prawa do świadczeniaDiagnoza lekarska poparta badaniem histopatologicznym.Diagnoza lekarska poparta badaniem histopatologicznym.
Sposób wypłaty świadczeńŚwiadczenie wypłacane jest etapowo:
– diagnoza: 40% sumy ubezpieczenia(rak złośliwy lub niezłośliwy mózgu) lub 20% sumy ubezpieczenia (rak in situ),
– operacja: 30% sumy ubezpieczenia (rak złośliwy lub niezłośliwy mózgu) lub 15% sumy ubezpieczeniowej (rak in situ),
– kurs chemioterapii: 3% sumy ubezpieczenia (rak złośliwy lub niezłośliwy mózgu) lub 1,5% w przypadku raka in situ,
– kurs radioterapii: 3% sumy ubezpieczenia (rak złośliwy lub niezłośliwy mózgu) lub 1,5% w przypadku raka in situ.
Świadczenie wypłacane jest etapowo:
– diagnoza: 40% sumy ubezpieczenia,
– operacja: 40% sumy ubezpieczenia,
– kurs chemioterapii: 5% sumy ubezpieczenia za każdy,
– kurs radioterapii: 5% sumy ubezpieczenia za każdy,
– powrót do sił: 5% sumy ubezpieczenia.

Tabela 2. Wybrane elementy ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek wystąpienia choroby nowotworowej

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: ogólnych warunków ubezpieczenia AXA pomoc na raka (wariant pełny), https://axa.pl/pomoc-na-raka/, z 2017 r.; ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek nowotworu Nationale-Nederlanden (wariant „On” i wariant „Ona”), https://www.nn.pl/rakowi-wspak, z 2017 r.

Przedstawione w tabeli 2 ograniczenia w konstrukcji atrakcyjności ofert polis ubezpieczeń zdrowotnych uwzględniających choroby nowotworowe wpływają bezpośrednio na niższy niż możliwy poziom ich sprzedaży oraz na niezadawalający poziom zadowolenia ubezpieczonych. I chociaż rynek ten w Polsce rozwija się wyjątkowo dynamicznie to sukcesu nie należy upatrywać w atrakcyjności produktów lecz w słabości polskiego systemu ochrony zdrowia i w dużych utrudnieniach w zakresie dostępności do świadczeń. Silnego wzmocnienia ofert typu cancer cover należy oczekiwać po wprowadzeniu warunków koniecznych związanych z działaniami prewencyjnymi i profilaktycznymi oraz finansowaniem lub współfinansowaniem nowoczesnych, innowacyjnych metod leczenia i całych terapii lekowych.

Podsumowanie i wnioski

Bardzo dynamicznie rosnąca liczba zachorowań na nowotwory i wyjątkowo wysoka umieralność notowana w Polsce w stosunku do zachorowań i umieralności w innych państwach wpływa na potrzebę nabywania dodatkowego ubezpieczenia. Produkty oferowane na polskim rynku, ich konstrukcja, nie zawsze odpowiada na zidentyfikowane potrzeby nabywców.

Zważając na specyfikę organizacyjną systemu opieki zdrowotnej w Polsce, ze szczególnym ze uwzględnieniem obszaru leczenia onkologicznego można domniemywać, iż rynek dodatkowych ubezpieczeń na wypadek zachorowania na raka, w obecnej formie konstrukcyjnej będzie wykazywał tendencje spadkowe lub stagnacyjne. Możliwość pogłębionej diagnostyki i szerokiego spektrum leczenia jest silnie ograniczona z powodu niskiej dostępności do specjalistycznego sprzętu diagnostycznego.

„Onkopolisy” zapewniają świadczenia (np.: ambulatoryjne) będące standardem, a dodatkowe środki pochodzące z ubezpieczenia, często są w dużej mierze niewystarczające. Ze względu na fakt, iż koszty realizacji umów z ubezpieczenia typu cancer cover są stosunkowo wysokie, na co wpływają wysokie koszty medyczne, czyli koszty procesu leczniczego oraz tzw. koszty pośrednie, koniecznym jest wprowadzenie do produktów ubezpieczeniowych na stałe elementów stałej prewencji i profilaktyki przeciwnowotworowej. Dopełnieniem atrakcyjności oferty powinno być umożliwienie finansowania lub współfinansowania nowoczesnych, innowacyjnych metod leczenia i całych terapii lekowych. Takie działanie wpłynie na podniesienie atrakcyjności sprzedawanych produktów ubezpieczeniowych i wzrost liczby jej nabywców w taki sposób w jaki to się dzieje w wielu państwach świata.

Węgrzyn Maria, W: Life Insurance in Europe. Risk Analysis and Market Challenges / Borda Marta, Grima Simon, Kwiecień Ilona (red.), Financial and Monetary Policy Studies, 2020, vol. 50, Cham, Springer, s.203-214, ISBN 9783030496555. DOI:10.1007/978-3-030-49655-5_13

Bibliografia

  1. Ambroggi M. (et al.), 2015, Distance as a barier to cancer diagnosis and treatment: Rewiev of literature, The Oncologist, vol. 20, no. 12, s. 1379-1383.
  2. Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia 2019.
  3. Caplan G., 1964, Principles of Prevention Psychiatry, Basic Books Oxford.
  4. Dostęp pacjentów onkologicznych do terapii lekowych w Polsce na tle aktualnej wiedzy medycznej, Raport 2017, ALIVA Fundacja Onkologiczna 2017.
  5. Health at a Glance: Europe 2016. STATE OF HEALTH IN THE EU CYCLE, OECD.
  6. Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia, Raport EY, Program EY Sprawne Państwo, 2013.
  7. Pokłady cyfrowego bogactwa w służbie pacjentom, czyli o wykorzystaniu potencjału danych w sektorze ochrony zdrowia, Raport Alumnów projektu „Liderzy ochrony zdrowia” Fundacji im. L. Pagi, 2019.
  8. Poprawa efektywności i stabilności opieki onkologicznej. Rekomendacje dla Polski, Raport inicjatywy All.Can , 2017.
  9. Ruszkowski J., Leśniowska J., Rzeczywiste, ekonomiczne koszty choroby w Polsce, http://www.pszw.edu.pl/images/publikacje/t025_pszw_2010_ruszkowski_lesniowska_-_rzeczywiste_ekonomiczne_koszty_choroby_w_polsce.pdf
  10. Sowada Ch., Sagan A., Kowalska-Bobko I., Poland. Health system review. Health Systems in Transition Vol.21 No 1, WHO 2019
  11. Systemy opieki onkologicznej w wybranych państwach, Raport EY, Program EY Sprawne Państwo, 2014
  12. World Cancer Report 2008, Edited by Peter Boyle and Bernard Levin, IARC, Lyon 2008.
  13. Zawadzki P. Wpływ badań przesiewowych w zakresie badań raka piersi na poprawę efektywności finansowej systemu opieki medycznej w Polsce, Nauki o Zarządzaniu Management Sciences 3(32) 2017.
  14. Zdrowie i ochrona zdrowia w 2017r Health and healthcare in 2017, Analizy statystyczne GUS.
  15. https://axa.pl/pomoc-na-raka/
  16. https://www.nn.pl/rakowi-wspak
  17. www.mpz.mz.gov.pl
  18. www.piu.org.pl

Spis tabel

Tabela 1. Wydatki na ochronę zdrowia i opiekę onkologiczną w wybranych krajach

Tabela 2. Wybrane elementy ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek wystąpienia choroby nowotworowej

Spis wykresów

Wykres 1 Wydatki na opiekę onkologiczną w stosunku do obciążenia chorobą dla czterech głównych typów nowotworów

Wykres 2. Trendy umieralności na nowotwory złośliwe piersi, 1995-2008, wiek 50-69 lat*

Wykres 3. Liczba aparatów medycznych na 1 mln ludności w 2014r.

Wykres 4. Liczba badań rezonansu magnetycznego na 1 000 ludności

Wykres 5. Liczba badań tomografii komputerowej na 1 000 ludności

Spis rysunków

Rysunek 1. Koszt opieki zdrowotnej w zależności od stadium choroby